曳引驅動電梯定期檢驗自檢報告
使用單位名稱
裝置使用位址
使用單位裝置編號
維修保養單位
維修責任人
檢驗人員
填寫日期年月日
填寫說明
一、填寫要求
1、本記錄適用於電力驅動的曳引式與強制式電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期檢驗。
2、自檢實施單位對記錄中填寫內容的真實性及其與實物的一致性負責，需要簽字的**中維修保養單位負責人、維修保養人員、檢查人員必須由本人簽字，不准代簽。
3、應使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、原子筆，如遇記錄錯誤確需更改時，應採用單槓劃去原始資料，在旁邊寫上更改後資料，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。
4、「自檢結果」一欄中有資料要求的專案應填寫實測資料；無資料要求的，可填劃合格符號「√」或不合格符號「×」；若無此專案時，劃「／」。 「結論」一欄中只能填寫「合格」、「不合格」、「無此項」等單項結論。必要時，相關專案應當另列**或者附圖，以便資料的記錄和整理。
5、自檢記錄中的結論是對被檢裝置是否安全給出的結論，註明「合格」或「不合格」。
6、記錄中不應遺留空白**，無此項或不詳情況應填寫斜線「/」或「不詳」。
7、按照gb7588-1995及以前標準生產的電梯，註明「★」號的專案允許不檢驗。
二、管理要求
1、本記錄須由維修保養單位蓋章確認。
2、本記錄須由使用單位電梯安全管理人員簽字確認。
3、檢驗機構在維修保養單位自檢合格的基礎上實施定期檢驗，受檢單位需提交本記錄像印件備存。
三、檢驗現場條件
1、機房或者機器裝置間的空氣溫度保持在5-40℃之間；
2、電源輸入電壓波動在額定電壓值±7%的範圍內；
3、環境空氣中沒有腐蝕性和易燃性氣體及導電塵埃；
4、檢驗現場(主要指機房或者機器裝置間、井道、轎頂、底坑)清潔，沒有與電梯工作無關的物品和裝置，基站、相關層站等檢驗現場放置表明正在進行檢驗的警示牌；
四、檢驗依據
1、《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》（tsg t7001-2009）
五、宣告
1、本自檢記錄內容只涉及《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》（tsg t7001-2009）中電梯定期檢驗基本檢驗內容與要求，其它情況未考慮。
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