受理編號：（寧食藥）驗受2023年號
藥品零售企業驗收申請
擬辦企業名稱
聯絡人聯絡**
聯絡位址辦公**
郵政編碼申請日期: 年月日
寧縣食品藥品監督管理局制
申請人提交材料清單
營業場所主要設施裝置一覽表
核發《藥品經營許可證》申請表
企業名稱
隸屬部門
經營方式
填表日期年月日
寧縣食品藥品監督管理局制
填報說明
1、本申請表中的封面、表一的內容由企業按實際情況填寫，以電子**和書面兩種形式在提交驗收申請時一併上報。
2本申請表中表二的內容由檢查組現場檢查核實後填寫，要對照《零售藥店驗收標準》檢查專案計算得分率，並確定檢查結論，檢查組人員要簽字齊全；被檢查企業意見由企業填寫，表明是否同意現場檢查結論；檢查意見審核由市局藥品市場監督科審查填寫。
3、本申請表中表三的內容由寧縣食品藥品監督管理局在核准許可事項時填寫和審批。
4、本申請表填寫乙份，由市食品藥品監督管理局存檔，本表所列各項內容填寫不下時均可另附頁。
表一藥品零售企業基本情況
表二現場檢查情況
表三審批意見
驗收申請表
陝西省醫學科研專案 專案名稱 雄激素對缺氧缺血腦損傷 神經保護作用機制研究 完成單位 陝西省婦幼保健院 申請驗收單位 陝西省婦幼保健院 申請日期 2010年3月30日 受理日期經辦人 簽字 陝西省衛生廳制 填表說明 此頁無須影印 1 本表一式四份，申請表和附件用a4紙影印裝訂在一起，不另外加任何封皮...
規劃驗收申請表
長春市建設工程 辦理竣工規劃核實申請表 填表日期 年月日 關於辦理 建設工程竣工規劃核實通知書 的申請長春市規劃局 我單位 公司 在 位置建設的 專案名稱 專案，已於時間取得 建設工程規劃許可證 及附件為 證號 棟數 審批面積 於時間取得建委的 施工許可證 於時間取得 建設工程定位驗線合格通知書 位...
環境驗收申請表
生態影響為主專案 專案名稱三岔河阿珠水電站 建設單位六盤水拓源集團阿珠發電有公司 蓋章 建設地點六枝特區龍場鄉 專案負責人劉雲凡 聯絡 0858 郵政編碼 553400 國家環境保護總局制 說明1 本表根據 建設專案竣工環境保護驗收管理辦法 編制。2 本表為建設單位申請建設專案竣工環境保護驗收的必備...