電梯監督檢驗自檢報告
(曳引式有機房電梯適用)
使用單位
裝置**
裝置名稱: 曳引式客梯
裝置型別乘客電梯
裝置型式電梯
施工類別安裝
施工單位
檢驗機構
檢驗日期： 年月日
注意事項
1、本檢驗記錄依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則---曳引與強制驅動電梯》(tsg7001—2009) 及《電梯監督檢驗和定期檢驗規則---曳引與強制驅動電梯》(tsg7001—2009)第1號修改單》制定。
2、本報告應當用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應當工整，塗改無效。
3、本報告無檢驗、審核、批准人員及電梯施工單位章無效。
4、本報告填寫使用統一的簡單標記，表明檢驗結果和檢驗結論。規定如下：
(1)對於要求測試資料的專案，在「檢驗結果」欄填寫實測或計算處理後的資料；對於未要求測試資料的專案，合格的在「檢驗結果」欄中打「√」，無此項的劃「∕」或「—」，不合格的劃「×」；
(2)檢驗專案合格的，在「檢驗結論」欄中打「√」，無此項的劃「∕」或「—」，不合格的劃「×」；
(3)特殊情況，在「檢驗結果」欄作簡要說明。
電梯公司位址：
聯絡**：
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