工傷調查筆錄樣表 空表

2022-03-18 08:06:08 字數 1246 閱讀 4406

調查筆錄(調查傷者樣表)

調查時間:×年×月×日×時×分(寫記錄的時間)調查事項:關於×××受傷

調查人:單位主管生產、安全等領導(這裡是記錄人寫)記錄人:報送材料的人(調查人與記錄人不是同一人)被調查人姓名: 傷者性別: 年齡: 民族:

文化程度單位職務:

住址: **: 郵編: ( 以上空白欄目全部填寫完整)

問:你受傷的時間

答:×年×月×日×時×分

問:你受傷的地點

答:××車間(或者××場地

問:受傷的經過

答:當時在做何事,因何原因受傷(要寫詳細

問:事故現場的目擊證人

答兩至叄人

問:就診的醫院

答:哪些人(具體幾人要寫姓名)用何交通工具,送往××醫院問:具體傷情

調查人(簽名):單位主管生產、安全等領導簽字(自己本人簽名)被調查人意見: 上述情況屬實被調查人:(簽名並右手大拇指按手印)調查筆錄(調查證人樣表)

調查時間:×年×月×日×時×分(寫記錄的時間)調查事項:關於×××受傷

調查人:單位主管生產、安全等領導(這裡是記錄人寫)記錄人:報送材料的人(調查人與記錄人不是同一人)被調查人姓名:證人姓名性別: 年齡: 民族:

文化程度單位職務:

住址: **: 郵編: ( 以上空白欄目全部填寫完整)

問:× × ×受傷的時間

答:×年×月×日×時×分

問:×××受傷的地點

答:××車間(或者××場地

問:×××受傷的經過

答:從做事到受傷(要寫詳細

問:現場還有那些證人

答兩至叄人

問:上述情況無出入,請簽字

答:好的

調查人(簽名):

被調查人意見: 被調查人:(簽名並右手大拇指按手印)揚州市江都區人力資源和社會保障局

調查筆錄

調查時間:

調查事項:

調查人:

記錄人:

被調查人姓名: 性別: 年齡: 民族:

文化程度單位職務:

住址**郵編

調查人(簽名):

被調查人意見被調查人(簽名、按手印)

筆錄用紙續頁

第頁答:寫出院診斷(未住院寫門診醫生診斷

問:上述情況,如無出入,請簽字

答:好的

被調查人本人(簽名按手印 )

並籤當天時間

揚州市江都區人力資源和社會保障局

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