一、基本資訊
1、性別 a、男 b、女
2、年級 a、一年級 b、二年級 c、三年級 d、四年級 e、五年級 f、六年級 g、其他
二、情況調查
1、 你的父母不在你身邊時，你和誰生活在一起？ （ ）a、（外）祖父母 b、親戚 c、其他人 d、自己住2、 你多久和父母聯絡一次？（ ）
a、一周一次 b、一月一次 c、經常，不定時 d、很少3、 你是否擔心父母在外打工會出事? ( )a、很擔心 b、有點擔心 c、不擔心
4、 你對父母外出打工的態度是？（ ）
a、支援 b、不支援 c、無所謂 d、不表態5、 你覺得父母不在身邊對你最大的影響是什麼？（ ）a、孤單沒人聊天 b、生活沒人照顧 c、學習沒人指導監督 d、其他
6、 你遇到困難的時候，最先向誰求助？（ ）a、給父母打** b、老師 c、親戚 d、自己解決7、 你父母外出打工，多久回來一次？（ ）a、１個月 b、半年 c、一年 d、兩年以上8、 如果考試沒考好，大多情況下，你認為是什麼原因造成的?
( )a、自己平時不夠努力 b、沒有老師或家長指導 c、客觀原因 d、自己本來就不行
9、 你對學習的態度如何？（ ）
a、聽老師話，十分刻苦 b、聽老師話，比較刻苦c、一般，不愛聽老師話 d、不努力，不愛聽老師話10、有沒有在課後複習知識？如果沒有，是什麼原因呢？（ ）ａ、經常複習 ｂ、很少複習，沒時間ｃ、偶爾複習，想不起來 ｄ、很少複習，不喜歡11、如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評,你會怎麼做?
( )a、承認錯誤,下次不再犯 b、有點氣憤,但只在心裡想c、無所謂,聽完就算 d、當面頂撞,對著幹12、你平常如果生病了，會怎麼辦？（ ）
a、忽略 b、自己配藥 c、看醫生，抓藥 d、打**給父母13、你平常會幫助家人做家務嗎？（ ）
a、每天 b、經常 c、很少 d、從不
14、平常的週末，放假時間都做些什麼？（ ）a、做家務 b、 做農活 c、學習 d、玩15、在學校裡的朋友多嗎？（ ）
a、很多 b、不是很多 c、很少 d、沒有16、你覺得身邊的人關心你嗎？
a、從不關心 b、很少關心 c、偶爾關心 d、很關心17、你最感謝的人是誰？（ ）
a、父母 b、在家照顧自己的人 c、老師 d、其他_______18、你是否喜歡呆在角落，害怕陌生人？（ ）a 、喜歡，害怕 b、喜歡，不害怕
c、不喜歡，害怕 d、不喜歡，不害怕
19、 你是否覺得自己很棒、很優秀？（ ）a、我很棒，我做的很好 b、我做的很一般c、 我做的比很多人差 d、我做什麼都不成功20、喜歡上學嗎？感謝老師嗎？（ ）
ａ、喜歡，感謝 ｂ、不喜歡，但是感謝
ｃ、喜歡，不感謝 ｄ、不喜歡，不感謝
21、 你覺得你的好朋友是好孩子嗎?（ ）a、好 b、一般 c、不好
22、 你對自己的一日三餐滿意嗎? （ ）a、滿意 b、吃得飽但是不好吃 c、吃不飽23、 如果可能,你願意隨父母進城讀書嗎?（ ）a、願意 b、不願意
24、你覺得自己的學習成績怎麼樣? （ ）a 、好 b、一般 c、不好
25、平時家裡人是否會打罵你? （ ）
a、經常有 b、偶爾有 c、幾乎沒有 d、沒有26、如果他們打罵你,你會怎樣辦?（ ）
a、吵架 b、悶不吭聲 c 、向父母訴苦 d、採取某種行為發洩27、在你希望的，或者與自己希望相符的選項後打「√」
生活上我希望：
ａ、能得到學校的關懷，父母在身邊關懷。 （ ）ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。 （ ）ｃ、希望可以吃的更好一點，穿的更好一點。
（ ）ｄ、希望自己照顧自己的能力越來越強。 （ ）ｅ、希望自己的父母能賺很多錢，然後回家。 （ ）ｆ、希望父母在外可以平安，健康。
（ ）ｇ、希望獲得自由，不被學校束縛
ｈ、擺脫痛苦的世界
在學習上我希望：
a、希望得到更多的指點，輔導。 （ ）
b、希望得到同學們的關心，和同學們一起學習，玩耍。 （ ）c、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學習。 （ ）d、希望自己學習好，給父母爭光。 （ ）
e、希望得到老師更多的關注，關心。 （ ）f、希望有更好的經濟環境，有更多的學習資料。 （ ）g、不想繼續在這裡學習，希望和父母一起在城市學習。
（ ）h、不想讀書了，想自己去賺錢。 （ ）
在心理上，我對一些事情的看法：
a、我覺得社會不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 （ ）b、如果**努力幫助我們，生活會好起來的。 （ ）c、我要努力學習，將來改變自己的經濟現狀。
（ ）d、社會，別人都很關心我，我將來要回報他們。 （ ）e、社會，別人都不關心我，我也不會去關心他們。 （ ）f、我很有同情心，幫助，愛護，保護小動物。
（ ）g、我總是害怕被身邊的人欺負。 （ ）
h、我經常因為一些小事情和小朋友打架或者發脾氣。 （ ）28、父母在外打工，主要通過什麼方式與你聯絡？多久聯絡一次？
30、你的理想是什麼?
31、你認為父母出去打工的原因是什麼？
32、你喜歡農村還是城市,為什麼?
33、你最想對父母說的一句話是什麼？
34、你覺得村子裡的人關心你嗎？
35、你最開心的事情是什麼？為什麼？
2019農村寒假社會實踐報告
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