安全生產許可證申請書

申請編號：蘇安危化(生)申字第號申請日期：年月日

受理編號:蘇安危化(生)受字第號受理日期：年月日

危險化學品生產企業安全生產許可證

申請書申請單位

取證單位

經辦人聯絡**

通訊位址

填寫日期年月日

江蘇省安全生產監督管理局監製

申請書填寫說明

一、本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或用印表機列印，要求字跡清晰、工整。

二、本申請書封面「申請編號」、「申請日期」、「受理編號」、「受理日期」由受理人填寫，其餘各項由申請企業填寫。其中：「經辦人」是指申請企業指定的辦理申請事宜的人員；「聯絡**」是指經辦人的**。

三、本申請書中「隸屬企業」、「申請單位」、「取證單位」按下列情況分別填寫：

1、具有法人資格的危險化學品生產企業申請安全生產許可證，填寫「申請單位」和「申請單位意見」欄；有隸屬企業的，還需填寫「隸屬企業」欄。

2、不具有法人資格的危險化學品生產企業申請安全生產許可證，填寫「申請單位」、「取證單位」和「申請單位意見」、「取證單位意見」欄；申請單位有隸屬企業的，還需填寫「隸屬企業」欄。

3、**直接管理的集團公司、總公司、上市公司所屬分公司、子公司申請安全生產許可證，填寫「申請單位」、「申請單位意見」及「隸屬企業」欄；分公司、子公司下屬的獨立核算生產成本的生產單位申請安全生產許可證，填寫全部欄目。

四、本申請書**中「成立日期」欄，填寫批准成立的日期；「隸屬企業」、「申請單位」、「取證單位」的「名稱」欄，填寫工商登記名稱；「企業型別」欄，按照《關於劃分企業登記註冊型別的規定》（國統字[1998]200號）劃分的企業登記註冊型別填寫。

五、本申請書中所涉及的最終產品、中間產品和原料是指列入《危險化學品名錄》的危險化學品，化學品名稱填寫應符合《化學命名原則》(1980)的中文化學名；「危險貨物編號」應按《危險化學品名錄》填寫。

六、本申請書中「生產能力」填寫該產品年設計生產量；「投產日期」填寫該產品生產系統正式投產的日期；「驗收文號」填寫該產品投產前安監部門出具的安全設施驗收檔案編號。

七、本申請書中「危險化學品的生產工藝系統簡況」欄，「工藝系統簡況」是指產品所使用的生產工藝及主要生產裝置，可用工藝流程框圖表示，且需註明各工藝過程中的主要危險因素和主要生產裝置。本欄為一產品一表，多產品的須另增加**。

八、本申請書中「危險化學品的生產原料登記表」欄的「生產原料」，應填寫主要原料。

九、本申請書中「危險化學品貯罐、倉庫區基本情況表」欄，「在廠區的位置」填寫貯罐區、倉庫在廠區的具體方位；「所處功能區」在「工業區、農業區、商業區、行政辦公區、交通樞紐區、科技文化區、水源保護區、文物保護區」中選擇填寫。

十、本申請書中「申請《危險化學品生產企業安全生產許可證》自我評價表」，內容必須如實、全部填寫，表中「是與否」和「有與無」的內容，只需填寫「是」或「否」及「有」或「無」；表中的人數與距離填寫資料。需要說明的內容可另附文字說明。

十一、本申請書**中「審查意見」、「正本載明內容」、「副本載明內容」由發證機關填寫。