一、 工程建設有關主體單位
建設單位：
監理單位：
施工單位：
二、 質量評估依據
1） 圖紙及有關變更聯絡單；
2） 建築地基基礎工程施工質量驗收規範（gb50202–2002）；
3） 建築工程施工質量驗收統一標準（gb50300-2001）；
4） 有關法律、法規規定。
二、 檢驗批、分項工程的質量驗收情況
該工程的地基與基礎分部，砼基礎有模板、鋼筋、砼分項，所以資料均齊全、完整，驗收合格
三、 工程觀感驗收情況
現場全面檢查基礎的外觀質量較好，符合設計及驗收規範要求。
四、 蔽工程驗收情況
土方開挖、鋼筋隱蔽前施工單位通知了監理進行了驗收，共進行隱蔽驗收2次，並形成隱蔽驗收記錄，經查驗，符合設計及有關規範要求。
五、 現場質量實測情況
軸線位移、標高、截面尺寸、表面平整度等符合質量驗收規範。砼試塊留置組數、見證取樣符合規範要求。
六、 資料檢查情況
經對施工方提供的有關技術檔案和記錄進行審查，施工記錄及質保資料基本齊全，隱蔽記錄已簽證。原材料進場有出廠合格證，鋼筋、水泥經見證取樣符合要求。
七、 質量驗收綜合評價
本工程基礎分部工程有關分項工程、檢驗批質量經驗收達到設計及質量驗收規範要求，質量檢測資料基本齊全，但由於部分砼試塊齡期未到，混凝土質量暫時無法評定，基礎分部工程暫定為「合格」。
監理工程師：
總監理工程師：年月日
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