為規範醫療機構內鏡消毒滅菌工作，保障內鏡與微創技術醫療質量和醫療安全，根據衛生部《消毒管理辦法》、《醫院感染管理規範》及《內鏡清洗消毒技術操作規範》，制定本指南。本指南適用於開展內鏡診療工作的各類醫療機構。開展內鏡診療工作的醫療機構，應當將內鏡與微創器械的消毒滅菌工作納入醫療質量管理，加強監測和監督。
各級地方衛生行政部門負責轄區內醫療機構內鏡消毒滅菌工作的監督管理。
第一章基本要求
一、開展內鏡診療工作的醫療機構應當制定和完善內鏡室管理的各項規章制度，並認真落實。
二、從事內鏡診療和內鏡消毒滅菌工作的醫務人員，應當具備內鏡消毒滅菌方面的知識，定期參加相關的醫院感染管理知識培訓，嚴格遵守有關規章制度。
三、內鏡的消毒滅菌應當與內鏡的診療工作分開進行，分設單獨的消毒滅菌室和內鏡診療室，消毒滅菌室應當保證通風良好。內鏡診療室應當設有診療床、吸引器、**車等基本設施。
四、不同部位內鏡的診療工作應當分室進行；上消化道、下消化道內鏡的診療工作不能分室進行的，應當分時間段進行；不同部位內鏡的消毒滅菌工作的裝置應當分開。
五、滅菌內鏡的診療應當在達到手術標準的區域內進行，並按照手術區域的要求進行管理。
六、工作人員消毒滅菌內鏡時，應當穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。
七、根據工作需要，按照以下要求配備相應內鏡及消毒滅菌裝置：
（一）內鏡及附件：其數量應當與醫院規模和接診病人數相適應,以保證所用器械在使用前能達到相應的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。
（二）基本消毒滅菌裝置：包括專用流動水消毒滅菌槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、乾燥裝置、計時器、通風設施，與所採用的消毒、滅菌方法相適應的必備的消毒、滅菌器械，50毫公升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。
（三）消毒滅菌劑：多酶洗液、適用於內鏡的消毒劑、75%乙醇。
八、內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下原則：
（一）凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。
（二）凡穿破黏膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。
（三）凡進入人體消化道、呼吸道等與黏膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當按照《內鏡清洗消毒技術操作規範》的要求進行高水平消毒。
（四）內鏡及附件用後應當立即清洗、消毒或者滅菌。
（五）醫療機構使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒裝置，必須符合《消毒管理辦法》的規定。
（六）內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應當使用計時器控制。
（七）禁止使用非流動水對內鏡進行清洗。
九、內鏡室應當做好內鏡消毒滅菌的登記工作，登記內容應當包括，就診病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。
十、醫院感染管理部門應當按照本指南，負責對本機構內鏡使用和消毒滅菌質量的監督管理。
第二章軟式內鏡的清洗與消毒
十一、軟式內鏡使用後應當立即用濕紗布擦去外表面汙物，並反覆送氣與送水至少10秒鐘，取下內鏡並裝好防水蓋，置合適的容器中送消毒滅菌室。
清洗步驟、方法及要點包括：
（一）水洗
1．將內鏡放入清洗槽內：
（1）在流動水下徹底沖洗，用紗布反覆擦洗鏡身，同時將操作部清洗乾淨；
（2）取下活檢入口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導光軟管的吸引器管道，刷洗時必須兩頭見刷頭，並洗淨刷頭上的汙物；
（3）安裝全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反覆抽吸活檢孔道；
（4）全管道灌流器接50毫公升注射器，吸清水注入送氣送水管道；
（5）用吸引器吸乾活檢孔道的水分並擦乾鏡身。
2．將取下的吸引器按鈕、送水送氣按鈕和活檢入口閥用清水沖洗乾淨並擦乾。
3．內鏡附件如活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等使用後，先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內面和關節處，清洗後並擦乾。
4．清洗紗布應當採用一次性使用的方式，清洗刷應當一用一消毒。
（二）酶洗
1．多酶洗液的配置和浸泡時間按照產品說明書。
2．將擦乾後的內鏡置於酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫公升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶洗液吸入活檢孔道，操作部用多酶洗液擦拭。
3．擦乾後的附件、各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件還需在超聲清洗器內清洗10分鐘。
4．多酶洗液應當每清洗1條內鏡後更換。
（三）清洗
1．多酶洗液浸泡後的內鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，以去除管道內的多酶洗液及鬆脫的汙物，同時沖洗內鏡的外表面。
2．用50毫公升的注射器向各管道沖氣，排出管道內的水分，以免稀釋消毒劑。
十二、軟式內鏡採用化學消毒劑進行消毒或者滅菌時，應當按照使用說明進行，並進行化學監測和生物學監測。
十三、採用2%鹼性戊二醛浸泡消毒或者滅菌時，應當將清洗擦乾後的內鏡置於消毒槽並全部浸沒消毒液中，各孔道用注射器灌滿消毒液。
非全浸式內鏡的操作部，必須用清水擦拭後再用75%乙醇擦拭消毒。
十四、需要消毒的內鏡採用2%鹼性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：
（一）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少於10分鐘；
（二）支氣管鏡浸泡不少於20分鐘；
（三）結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用後的內鏡浸泡不少於45分鐘。
十五、需要滅菌的內鏡採用2%鹼性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。
十六、當日不再繼續使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內鏡採用2%鹼性戊二醛消毒時，應當延長消毒時間至30分鐘。
十七、採用其他消毒劑、自動消毒滅菌器械或者其他消毒器械時，必須符合本指南第十二條第五款的規定，並嚴格按照使用說明進行操作。
在使用器械進行消毒滅菌之前，必須先按照第十五條的規定對內鏡進行清洗。
十八、軟式內鏡消毒後，應當按照以下方法、步驟進行沖洗和乾燥：
（一）內鏡從消毒槽取出前，消毒滅菌人員應當更換手套，用注射器向各管腔注入空氣，以去除消毒液。
（二）將內鏡置入沖洗槽，流動水下用紗布清洗內鏡的外表面，反覆抽吸清水沖洗各孔道。
（三）用紗布擦乾內鏡外表面，將各孔道的水分抽吸乾淨。取下清洗時的各種專用管道和按鈕，換上診療用的各種附件，方可用於下一病人的診療。
（四）支氣管鏡經上述操作後，還需用75%的乙醇或者潔淨壓縮空氣等方法進行乾燥。
十九、採用化學消毒劑浸泡滅菌的內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑。
二十、內鏡附件的消毒與滅菌方法及要點包括：
（一）活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等內鏡附件必須一用一滅菌。首選方法是壓力蒸汽滅菌，也可用環氧乙烷、2%鹼性戊二醛浸泡10小時滅菌，或者選用符合本指南第十二條第五款規定的適用於內鏡消毒的消毒劑、消毒器械進行滅菌，具體操作方法遵照使用說明。
（二）彎盤、敷料缸等應當採用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈可採用高水平化學消毒劑消毒，如用有效氯含量為500毫克/公升的含氯消毒劑或者2000 毫克/公升的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘。消毒後，用水徹底沖淨殘留消毒液，乾燥備用；注水瓶及連線管採用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒後用無菌水徹底沖淨殘留消毒液，乾燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。
二十一、滅菌後的附件應當按無菌物品儲存要求進行儲存。
二十二、每日診療工作結束，用75%的乙醇對消毒後的內鏡各管道進行沖洗、乾燥，儲存於專用潔淨櫃或鏡房內。鏡體應懸掛，彎角固定鈕應置於自由位。
儲櫃內表面或者鏡房牆壁內表面應光滑、無縫隙、便於清潔，每週清潔消毒一次。
二十三、每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒滅菌，具體方法及要點包括：
（一）吸引瓶、吸引管經清洗後，用有效氯含量為500毫克/公升的含氯消毒劑或者2000毫克/公升的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘，刷洗乾淨，乾燥備用。
（二）清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經充分刷洗後，用有效氯含量為500毫克/公升的含氯消毒劑或者2000毫克/公升過氧乙酸擦拭。
消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。
二十四、每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒。如採用2%鹼性戊二醛浸泡，消毒時間不少於20分鐘，沖洗、乾燥後，方可用於病人診療。
第三章硬式內鏡的消毒滅菌
二十五、硬式內鏡的清洗步驟、方法及要點包括：
（一）使用後立即用流動水徹底清洗，除去血液、粘液等殘留物質，並擦乾。
（二）將擦乾後的內鏡置於多酶洗液中浸泡，時間按使用說明。
（三）徹底清洗內鏡各部件，管腔應當用高壓水槍徹底沖洗，可拆卸部分必須拆開清洗，並用超聲清洗器清洗10分鐘。
（四）器械的軸節部、彎曲部、管腔內用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時注意避免劃傷鏡面。
二十六、硬式內鏡的消毒或者滅菌方法及要點包括：
（一）適於壓力蒸汽滅菌的內鏡或者內鏡部件應當採用壓力蒸汽滅菌，注意按內鏡說明書要求選擇溫度和時間。
（二）環氧乙烷滅菌方法適於各種內鏡及附件的滅菌。
（三）不能採用壓力蒸汽滅菌的內鏡及附件可以使用2%鹼性戊二醛浸泡10小時滅菌。
（四）達到消毒要求的硬式內鏡，如喉鏡、**鏡等，可採用煮沸消毒20分鐘的方法。
（五）用消毒液進行消毒、滅菌時，有軸節的器械應當充分開啟軸節，帶管腔的器械腔內應充分注入消毒液。
（六）採用其他消毒劑、消毒器械必須符合本指南第十二條第五款的規定，具體操作方法按使用說明。
二十七、採用化學消毒劑浸泡消毒的硬式內鏡，消毒後應當用流動水沖洗乾淨，再用無菌紗布擦乾。
採用化學消毒劑浸泡滅菌的硬式內鏡，滅菌後應當用無菌水徹底沖洗，再用無菌紗布擦乾。
二十八、滅菌後的內鏡及附件應當按照無菌物品儲存要求進行儲存。
第四章內鏡消毒滅菌效果的監測
二十九、消毒劑濃度必須每日定時監測並做好記錄，保證消毒效果。
消毒劑使用的時間不得超過產品說明書規定的使用期限。
三十、消毒後的內鏡應當每季度進行生物學監測並做好監測記錄。
滅菌後的內鏡應當每月進行生物學監測並做好監測記錄。
消毒後的內鏡合格標準為：細菌總數<20cfu（菌落數）/件，不能檢出致病菌；滅菌後內鏡合格標準為：無菌檢測合格。
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