一、護理質量管理制度
1．護理質量與安全管理委員會根據醫院的總體規劃，結合護理工作的特點和重點，討論、制定全院護理質量管理工作計畫及措施，並督促計畫的實施。
2．定期組織質量管理委員會成員會議，分析、研究護理質量中存在的問題，提出改進措施，並督促及時加以改進。
3．及時修改各種質量控制標準，使標準客觀、合理。
4. 護理部專職質控人員、護理質量管理委員會成員、其他**長及護理部幹事共同參與護理質量檢查。
5．為了加強各科室護理質量管理工作，各科室設質控小組，按護理部「護理質量評價標準」對本科室護理質量進行檢查、分析，對存在的問題及時整改。
6．護理質量管理方法
6.1 自查：各科組織質控小組，每月按護理部制定的「護理質量評價標準」逐項自查自評，並將自查的原始資料完整儲存，每月進行質量講評。
6.2 督查：護理部按「護理質量評價標準」每月對各科室護理質量進行單項檢查，每季度對全院各科室進行逐項檢查、總結、匯報。
6.3 抽查：護理部、大科**長對各科室護理質量進行定期或不定期抽查，對發現的問題及時反饋，與科室**長一起商討改進措施。
6.4 夜查房：護理部組織**長對全院各科室危重患者護理、無菌管理、檔案書寫、陪伴及夜班護理工作等情況進行檢查、記錄，必要時協助各科室解決突發事件。
6.5 應用質量管理工具（檢查表、魚骨圖、控制圖、根因分析、直方圖、等）及pdca迴圈對質量控制中出現的問題進行分析，提出改進措施，持續改進。
2023年11月修訂
二、查對制度
一、醫囑查對制度
1、處理醫囑應做到班班查對，下一班查對上一班醫囑。
2、處理醫囑者及查對者，均需簽全名。
3、臨時醫囑執行者，要記錄執行時間並籤全名，對有疑問的醫囑，須向有關醫師詢問清楚後方可執行。
4、搶救病人時，醫師下達的口頭醫囑，執行者須複誦一遍然後執行，並保留用過的空安瓿，經兩人核對後方可棄去。
5、重整醫囑單後，必須經第二人查對，重整者要籤全名。
6、**長組織每週大查對醫囑一次，並做好記錄。
二、服藥、注射、處置查對制度
1、服藥、注射、處置前必須嚴格執行「三查七對」制度，（處置前、處置中、處置後查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法）
2、備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、針劑有無裂痕，液體瓶口有無鬆動，有效期和批號如不符合要求或標籤不清者，不得使用。
3、擺藥後必須經第二人核對後方可執行。
4、易致過敏藥物給藥前要詢問有無過敏史，有過敏者應在床頭作明顯標記；使用毒麻、精神藥物時要反覆核對，用後保留安瓿，以備檢查；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5、發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查對，無誤後方可執行。
6、晨間輸液需經三班查對，輸液時再查對一遍後方可操作。更換液體時要註明更換藥物名稱、時間、輸液完畢由查對者籤全名。
三、輸血查對制度
1、查採血日期、血液有無凝血塊或溶血，血袋有無裂痕。
2、查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標籤是否相符，配血報告有無凝集。
3、查病人床號、姓名、住院號、血型與血量。
4、輸血前配血報告必須經兩人核對無誤，並籤全名後方可執行。輸血時要注意觀察，保證安全。
5、輸血完畢後，應保留血袋24小時，以備必要時檢驗。
四、飲食查對制度
1、每日查對醫囑後，按飲食單核對病人床前飲食卡，對床號、姓名及飲食種類。
2、發飲食前查對飲食單與飲食種類是否相符。
3、開飯時，在病人床前再查對一次。
五、手術查對制度
1、進行手術前準備及手術室接病人手術時，應查對病人姓名、床號、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左、右）、麻醉方法及麻醉用藥。
2、查手術名稱及配血報告，術前用藥，藥物過敏試驗結果等。
3、查無菌包內無菌指標，手術器械是否齊全。
4、凡進行體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗布墊、紗布、縫針、器械數目與術前數目是否相符。核對者籤全名。
5、手術取下的標本，應由洗手**與手術者核對後填寫病理檢驗單送檢。
2023年11月修訂
三、分級護理制度
分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定並實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和**護理。
【特級護理】
病情依據
一、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；
二、各種複雜或者大手術後及重症監護患者；
三、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；
四、使用呼吸機輔助呼吸，並需要嚴密監護病情的患者；
五、實施連續性腎臟替代**（crrt），並需要嚴密監護生命體徵的患者等；
護理要求
一、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體徵，準確測量並記錄出入量。
二、根據醫囑正確執行各項**及用藥，配合醫生實施各項急救措施。
三、 做好專科護理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種併發症的預防。
四、關注患者安全，根據患者具體情況採取相應預防措施。
五、根據患者病情，完成基礎護理（六潔到位 ：口腔、頭髮、手足、**、會陰、床單位）；協助非禁食患者進食/水或注入鼻飼飲食；協助臥床患者翻身及扣背促進有效咳嗽、床上移動等，保持患者功能體位及臥位舒適。
六、了解患者心理需求，有針對性開展心理指導及健康指導。
七、嚴格執行危重患者床旁交**。
八、履行告知義務，尊重患者知情權。
九、定時通風，保持病室空氣清新及環境整潔。
【一級護理】
病情依據
一、病情趨於穩定的重症患者；
二、各種手術後或者**期間需要嚴格臥床的患者；
三、生活完全不能自理且病情相對穩定的患者；
四、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。
護理要求
一、每小時巡視，觀察患者病情變化。
二、根據患者病情需要，定時測量生命體徵。
三、根據醫囑正確執行各項**及用藥。
四、提供專科護理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種併發症的預防。
五、關注患者安全，根據患者具體情況採取相應預防措施。
六、根據患者病情及生活自理能力，實施基礎護理（六潔到位：口腔、頭髮、手足、**、會陰、床單位）；協助患者進餐、協助臥床患者翻身及扣背促進有效咳嗽、床上移動等。
七、提供護理相關的健康指導和功能鍛鍊。
八、定時通風，保持病室空氣清新及環境整潔。
【二級護理】
病情依據
一、病情穩定，限制活動仍需臥床的患者；
二、年老體弱、行動不便、生活部分自理的患者。
護理要求
一、每2小時巡視，觀察患者病情變化。
二、根據患者病情需要，測量生命體徵。
三、根據醫囑正確執行各項**及用藥。
四、根據患者病情需要，提供專科護理。
五、指導患者採取措施預防跌倒/摔傷。
六、協助生活部分自理患者做好基礎護理，（六潔到位：口腔、頭髮、手足、**、會陰、床單位）；協助患者進餐、協助臥床患者翻身及扣背促進有效咳嗽、床上移動等。
七、提供護理相關的健康指導及功能指導。
八、定時通風，保持病室空氣清新及環境整潔。
【**護理】
病情依據
一、生活完全自理且病情穩定的患者；
二、生活完全自理且處於**期的患者。
護理要求
一、每3小時巡視，觀察患者病情變化。
二、根據患者病情需要，測量生命體徵。
三、根據醫囑正確執行**及用藥。
四、指導患者採取措施預防跌倒/摔傷。
五、提供護理相關的健康指導及功能鍛鍊。
六、定時通風，保持病室空氣清新及環境整潔。
2023年9月修訂
四、搶救工作制度
（一）定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。
（二）搶救時做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。
（三）每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到「五定」：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。
搶救物品不准任意挪用或外借，必須處於應急狀態。無菌物品須註明滅菌日期，保證在有效期內使用。
（四）參加搶救人員必須掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。
（五）嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。
（六）嚴格交**制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，**執行前必須複述一遍，確認無誤後再執行；保留安瓿以備事後查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的於搶救結束後6小時內據實補記，並加以說明。
（七）搶救結束後及時清理各種物品並進行初步處理、登記。
（八）認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔並採取保護性約束，確保患者安全。預防和減少併發症的發生。
2023年11月修訂
五、護理安全管理制度
(1）將護理安全管理納入**質控中，作為質量管理重點進行監管，確保患者**和護理安全。
(2)建立健全臨床護理工作制度、崗位職責、護理常規、技術操作規程等並保證實施。
(3)制定護理風險防範措施及緊急意外情況的應急預案和處理流程，培訓各級護理人員知曉並演練。實施監督、檢查、評價和持續改進管理。
(4)制定和完善護理人員職業安全防護措施，督促落實，定期總結。
(5)組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓。
(6)認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫院內感染的發生。
(7)嚴格執行藥品管理規定。劇毒、***品專人、專櫃、雙鎖保管，做好標誌、交接及登記;高危藥品（高濃度電解質、細胞毒性藥品等)專人、專櫃。
(8)急救器材、藥品齊備完好，做到"四定""三無""二及時""一專"。
(9)落實"四防"措施，定期檢查非醫療護理的不安全因素，採取防範措施。
(10)嚴格執行各項規章制度和護理操作規程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕不良事件。
(11)對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊患者加強護理，防止意外發生。
(12)採用多種形式對患者和家屬開展安全知識宣教。
2023年11月修訂
六、護理交**制度
（一）護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。
（二）值班**應掌握病室動態，嚴密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術後病人的病情變化，若發現異常須立即通知醫生並配合處理，認真作好護理記錄。
護理核心制度
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護理核心制度
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護理核心制度
目錄一 護理質量管理制度1 二 病房管理制度1 三 護理查對制度2 四 分級護理制度4 五 健康教育制度7 六 患者身份識別制度和程式8 七 值班 交 制度8 八 護理文書書寫與質量監管制度9 九 醫囑制度9 十 護理查房制度10 十一 護理會診制度11 十二 護理病例討論制度12 十三 病房消毒隔...