外出時間年月日時分預計回院時間年月日時分
可聯絡**實際回院時間年月日時分
醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良後果。
因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。
本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯絡，24小時急救**0951-*******，或者可以獲取當場須採取得緊急措施。
本人自願承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和後果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，並簽字負責。
患者（親屬、**人）簽名與患者關係聯絡**
值班醫師**簽名時間： 年月日時分
溫馨提示：請患者回院後立即告知科室醫護人員，患者的健康是我們共同的心願，謝謝您的合作！
住院患者請假條
安塞縣人民醫院住院患者請假外出知情同意書 患者性別年齡科別床號住院號 請假外出事由外出去向 外出時間年月日時分預計回院時間年月日時分 可聯絡 實際回院時間年月日時分 醫院規定 患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致...
住院患者請假條
該患者現於我院 期間，因個人遇有特殊情況，患者需離院處理，故予以請假。注意事項 1 必須向本人經治醫生或科主任說明情況並經允許後方可離院。2 患者離院期間病情發生變化或產生其他意外等一切不良後均自行負責與醫院無關。3 請假條必須由患者本人填寫簽字或印有手印，親屬替代書寫須印有患者本人手印。該患者現於...
住院患者請假條
目錄第一篇 住院患者請假條 第二篇 住院患者請假條 第三篇 住院患者請假條 第四篇 住院患者外出請假條 第五篇 住院患者離院請假條 更多相關范文 正文第一篇 住院患者請假條患者姓名 性別 年齡 歲 月 天 床號 住院號 診斷 因 原因請假離院，具體時間 年月日時分開始致年月日時分結束，患者必須在請假...