根據衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規範》及《病歷書寫基本規範》等要求，為確保臨床用血資訊客觀真實、完整、可追溯，特制定本制度。
1、醫院按照國家相關法律、法規、規範的要求，統一編制或印製各類臨床用血醫學文書。
2、每年對醫務人員進行臨床用血醫學文書的書寫規範培訓及考核，保證臨床用血醫學文書填寫的規範性、準確性。
3、臨床醫師應當規範、正確填寫《輸血**知情同意書》。
3.1在輸血**前，臨床醫師應當向患者或者其近親屬、委託人說明輸血目的、方式和風險，並簽署《輸血**知情同意書》。
3.2正確填寫《輸血**知情同意書》內容，包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號、臨床診斷、輸血史、妊娠史、輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血方式的選擇、輸血風險及可能產生的不良後果、患者簽署意見並簽名、醫師簽名並填寫日期。
3.3輸血前有關檢查結果填寫必須準確、規範，不能用「+、－」代替陽性或陰性結果。
3.4患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定**人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字。因搶救生命垂危患者等特殊情況需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經請示醫務科（院總值班）批准後，可以立即實施輸血**。
3.5《輸血**知情同意書》中須明確其他輸血方式的選擇權。
3.6《輸血**知情同意書》中可明確同意輸血次數。
3.7《輸血**知情同意書》歸檔儲存於患者病歷中。
4、《輸血申請單》書寫與儲存
4.1《輸血申請單》由具有主治醫師任職資格的臨床醫生逐項認真、準確無誤地申請填寫，根據同一患者一天申請備血量，履行上級醫生審核、審批程式，並簽名（急救用血可事後補辦）。
4.2《輸血申請單》應連同受血者血樣於預定輸血日期前送交輸血科備血。
4.3輸血前檢測結果應能真實反映患者輸血申請前的病情與機體免疫學狀態。
4.4輸血科技術人員應按規定認真、規範填寫發血交叉配血試驗與發血核對原始記錄。
4.5已實施發血的《輸血申請單》隨《輸血記錄單》副聯一同歸檔於輸血科儲存10年。
5、《輸血記錄單》書寫與儲存
5.1《輸血記錄單》包括病案號、患者姓名、性別、年齡、科別、床號、輸血性質、患者abo、rhd血型複檢結果、不規則抗體篩選結果、供血者獻血碼、成份碼、血液品種、規格、交叉配血試驗方法與結果及備註等。
5.2配血者、審核者、發血者應在《輸血記錄單》相應位置簽名。
5.3取血醫護人員和臨床輸注執行醫護人員應與患者基本資訊、所取血液及血液成分進行核查核對，並簽名。
5.5《輸血記錄單》原始聯歸檔儲存於患者病歷中；《輸血記錄單》副聯隨《輸血申請單》一同歸檔於輸血科儲存10年。
6、輸血前檢測報告單
6.1輸血前檢測報告單應符合檢驗報告單基本資訊與結果報告規範要求。
6.2輸血前檢測報告單應有與患者標本對應的唯一性標識。
6.3輸血前檢測報告單歸檔儲存於患者病歷中。
7、輸血病程記錄和護理記錄
7.1患者每次輸血都應及時記錄輸血護理記錄；輸血結束後24小時內應完成相應輸血病程記錄；輸血病程記錄與護理記錄內容應相符合。
7.2輸血病程記錄內容應完整、詳細準確，至少包括：輸血指徵、輸血目的，輸血方式（自體輸血、異體輸血、自體輸血＋異體輸血），異體輸血品種、abo、rhd血型、劑量或/和自體血、自體輸血量，輸血起止時間，輸注過程觀察及有無輸血反應，輸血不良反應調查處理過程和患者的轉歸，輸血療效評估等內容；
7.3護理記錄中應詳細記錄：異體輸血獻血碼、品種、abo、rhd血型、劑量或/和自體血、自體輸血量，輸血起止時間，輸注過程觀察及有無輸血反應，患者輸血不良反應調查處理的轉歸等內容；
7.4術中輸血應在麻醉記錄、手術記錄、術後病程記錄中詳細記錄：術中出血量與輸血指徵，輸血方式（自體輸血、異體輸血、自體輸血＋異體輸血），術中異體輸血品種、abo、rhd血型、劑量或/和自體血、自體輸血量，輸血起止時間，輸注過程觀察及有無輸血反應，輸血不良反應調查處理過程和患者轉歸，輸血療效評估等內容；
7.5術中輸血時要注意麻醉記錄、手術記錄、護理記錄、術後病程記錄中出血量及輸血量一致，輸血量與發血量一致。
7.6輸血病程記錄時間應真實、準確，輸血病程記錄時間不得早於輸血結束時間，輸血開始時間不得早於發血時間；
8、輸血不良反應調查處理記錄表
8.1正確填寫《輸血不良反應記錄表》患者基本資訊，內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號、臨床診斷、輸血史、妊娠史、輸入血液品種、輸入量、出現輸血反應時間，症狀與體徵、臨床處置、輸血不良反應型別等。
8.2《輸血不良反應記錄表》由臨床醫生逐項填寫，並及時送輸血科，輸血科根據情況做相應檢測處理，並將其儲存10年。
9、門、急診輸血患者必須建立門、急診輸血留觀病歷，由醫院保管，不能使用通用門診病歷。輸血留觀病歷中至少應包括患者輸血前相關檢測報告單，輸血**知情同意書，輸血記錄單、輸血病程記錄與護理記錄及其它相關輸血資料。
10、採供血機構血液出庫單，血液及血液成分出、入庫記錄、出庫登記記錄，臺帳管理資料歸檔於輸血科儲存10年。其它輸血相關質量和技術記錄歸檔輸血科於儲存3年。
臨床用血醫學文書管理制度
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臨床用血醫學文書管理制度
4 急診急救輸血 臨床醫師在合血單上註明 急診 或 搶救 並先口頭向上級醫師匯報申請，上級醫師同意後進行急診輸血，搶救結束後按實際用血量在 臨床用血申請單 上補填各級審批簽字。五 輸血相關病程記錄 1 輸血前，經治醫師應當將準備輸血患者的輸血前檢查結果及適應證的評估情況詳細記入病程記錄 包括患者的症...
臨床用血醫學文書管理制度
根據衛生部 醫療機構臨床用血管理辦法 臨床輸血技術規範 及 病歷書寫基本規範 醫院評審標準實施細則 2011版 等要求，為確保臨床用血資訊客觀真實 完整 可追溯，特制定本制度。一 醫院按照上級衛生行政部門的要求，統一印製規範的各類臨床用血的醫學文書。二 每年對新職工進行臨床用血醫學文書的書寫規範培訓...