一、醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定。
二、建立健全醫院感染監控組織，配備專（兼）職人員，並認真履行職責。
三、醫院要制定醫院感染監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，並作為醫院評審的重要條件，定期或不定期進行檢查。
四、對醫務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核和評價。
五、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳教育。
六、醫院須建立特殊區域（如手術室、消毒**室、**室）保潔、消毒或無菌的監控制度和措施，定期檢查。
七、建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。
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院內感染監測制度
一、對高危區如手術室，**室無菌間、**室、換藥室的空氣細菌，每月監測一次。
二、對各個科室使用的消毒液。
三、對各個科室使用中的紫外線燈強度。
四、對各重點病房及**室物體表面和醫護人員的手汙染細菌，定期由區疾控中心監測。
五、對**室、手術室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學批示劑監測，並有記錄，定期由區疾控中心監測。
六、對換藥室、口腔科物體表面和醫護人員的手沙門氏菌汙染狀況，定期由區疾控中心監測。
七、對一些特殊科室如**室的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌，局型鏈球菌），定期由區疾控中心監測。
九、對無菌物品，定期由區疾控中心監測。
十、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調查一次。
十一、對無菌器械消毒情況，每月調查一次。
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院內感染監測登記報告制度
一、認真貫徹執行國家衛生部院內感染控制標準及有關規定，建立健全院內感染病例的發現、登記、報告、分析、反饋系統。
二、臨床各科醫師，要熟悉院內感染分類診斷標準，並不斷加強有關院內感染的基礎理論學習，不斷提高院內感染控制的水平。
三、發現院內感染病例或暴發流行時，應立即按規定程式報告，及時進行隔離**，採取相應的防範措施。
四、院領導每週深入科室，督促檢查院內感染病例報告執**況，將院內感染控制在8%以內。
五、感染病例調查表，由各科住院醫師填寫，兼職醫師、**、專職工人員負責核對 ，共同完成。填寫院內感染病例登記表時，應字跡清楚，專案齊全。感染病例報表由兼職醫師每週星期一報感染辦公室。
六、感染病例的報告應做到不漏報、不錯報。
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合理使用抗生素制度
一、應嚴格掌握抗生素的適應證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據藥物敏感實驗，選擇第三的，毒***小的抗生素。
二、嚴格掌握與控制預防性抗生素的使用，在使用過程中，應注意監測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調的先兆。
三、儘量減少抗生素的使用不當和對其的依賴性。
四、已確定為病毒性或疑為病毒性疾病的不使用抗生素。
五、發熱原因不明者，在弄清病原學診斷前，不用抗生素，以免影響臨床典型症狀的出現和病原體的檢出。對病情特別嚴重的細菌感染患者，再抽血送培養後，可試選抗生素，待細菌培養結果出來，再按藥敏指導用藥。
六、盡量避免**、粘膜等區域性應用抗生素。抗菌藥物的區域性應用，易造成耐藥菌株的產生，引起**的過敏反應，尤其青黴素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。必要時，可用新青黴素、肝菌肽、磺胺嘧啶銀等。
七、聯合使用抗菌素，必須有嚴格的指徵。聯合使用抗生素，應能達到協同或相加的作用，並達到減少藥量、減少毒***，防止或延緩耐藥菌株產生的木的。不可無根據地隨意聯合用藥，特別是起無關作用和拮抗作用的。
抗生素聯合用藥的指徵是單用一種抗生素不能控制的嚴重感染（包括敗血症、細菌性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固**染及需長期用藥防治細菌產生耐藥的情況。一般以二聯為宜，β－內醯胺類與氨基糖甙類以聯合應用。
八、選用抗生素要嚴格掌握適應症。
（一）應根據細菌培養和藥敏結果選用毒***小的抗生素。
（二）盡量能避免應用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調，而導致耐藥菌株的產生。
（三）對於感染特別嚴重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗生素。
（四）對新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應謹慎選用抗生素及酌情調整給藥方案。
九、使用抗生素應注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時，抗生素之間，抗生素和激素、維生素及血管活性藥物之間，均可發生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影響，甚至產生毒性反應。抗生素的給藥時間及方法要視其血藥濃度毒***而定。
十、藥劑科應定期統計各科抗生素消耗量及使用型別。按規定對某些抗生素實行限制性使用，並根據本院常見病原菌的耐藥譜，調整用藥，以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產生。
十一、嚴格控制抗生素的預防使用。
（一）禁止無針對性地，以廣譜抗生素作為預防感染的手段。
（二）對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預防性使用抗生素。
（三）風濕性或先天性心臟病患者手術前後，可預防性使用抗生素，防止感染性心內膜炎的發生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺碳胺類藥物，可考慮應用抗生素。
（四）外科手術的預防性用藥。
抗生素的預防性應用，主要用於手術中組織損傷嚴重、手術時間長及疑為愛細菌汙染的手術。患者身體衰弱及免疫低下且對院內感染易感者，手術前預防用藥，可以提高抗生素在手術中的血藥濃度，一旦有細菌侵入，可以得到有效控制。
十二、一般感染時，抗生素使用至體溫正常或症狀消失後72-96小時停藥，對於急**染採用抗生素**的病人，用藥後72小時臨床療效不顯著者，應根據藥敏結果選用其它敏感藥物。
十三、為預防抗生素過敏反應的發生，在使用β-內醯胺類，青黴素類，頭孢素類等抗生素前，要詢問有無過敏史，並做皮內試驗。氨基糖甙類除非有特殊指徵，一般使用前不行皮內試驗。
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**室控制感染措施
一、**室應保持整潔，進入**室應戴口罩、帽子，穿工作服。非工作人員不得擅自入內。
二、**室物品器械應定點放置，嚴格實行「三分開」（無菌清潔、汙染），並處於備用狀態，用後物歸原處。
三、****負責**室內物品消毒、**、保管、維修，經常檢查無菌物品的消毒日期，每週大消毒一次。
四、各種消毒液容器應定期更換消毒，器械消毒液夏季每週2次，冬季每週1次更換。「84」消毒液每天配製更換。
五、室內地面、**桌、藥櫥把、水龍頭、肥皂盒，每天應用1︰200的「84」消毒液噴灑或擦拭1-2次。
六、**室空氣應達到消毒要求，細菌總數不應超過500個/m3。
七、**室空氣消毒具體安排：
（一）7-8點紫外線照射1小時後，準備上午**工作。11：00-11：30開窗通風。
（二）午後1-2點紫外線照射後準備下午**工作。
（三）4：30-5：00點開窗通風。
（四）晚10點到12點紫外線照射1-2小時。
八、每週用0.2%過氧乙酸噴霧徹底消毒一次。
九、**室各類物品應推行消毒→清洗→再消毒的操作程式。
各類物品清洗消毒法如下：
（一）換藥碗、鉗子、鑷子、彎盤用後，浸入1：200的「84」消毒液內浸泡30分鐘取出，用肥皂水清洗擦乾後，高壓消毒。
（二）外科用剪刀、手術刀等銳利器械，用後應浸泡在所不2%戊二醛液中3小時可殺死芽孢，用時可用0.9%ns液沖洗即可。
（三）導管類，用後放入1：200的「84」消毒液浸泡30分鐘取出，用肥皂水清洗，並用汽油擦淨後再煮沸消毒，分開放置備用。
（四）各類引流瓶，如胃腸減壓吸引瓶、胸腔引流瓶等均需用2‰過氧乙酸浸泡消毒30後，再用清水沖淡後備用。
（五）各類注射器用後浸於1：200的「84」消毒液內30分鐘再送**室處理，抽血注射器應與一般注射器分開浸泡。hbsag陽性者應使用一次性注射器，用後焚燒。
（六）體溫表用後放入1：200的「84」消毒液內浸泡10分鐘，清水洗淨放入75%酒精備用。
（七）常用血壓表、聽診器、冰袋等應做到一人一用一消毒，壓脈帶應做到一人一帶一消毒。
（八）**桌、放藥櫥把手、水龍頭、肥皂盒，應每天用消毒液認真擦拭。
（九）一次性醫療用品如輸液器、頭皮針、空注射器等，用後集中用「84」消毒液1‰過氧乙酸消毒再處理。
（十）做各種操作前後，堅持做到認真洗手、戴口罩，必要時戴無菌手套。
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消毒隔離制度
一、醫務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服。
二、診療換藥處置工作後均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作電動機嚴格遵守無菌操作規程。
三、無菌器械視窗器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用後要用消毒液浸泡。
四、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。
五、換下汙衣被服，放於指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用後清洗消毒。
六、各種醫療用具，使用後均須消毒備用，藥杯、餐具必須水洩不通後再用，病人被褥要定期更換消毒。
十二、凡被厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴格隔離。病人用過後的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料人燒毀。
十三、進入**室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩、私人物品不准帶入室內，嚴格遵守無菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。
十四、**換藥室，每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或作消毒液噴霧消毒，每週徹底大掃除一次，每月做細菌培養一次。
十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，並有明顯標誌。
十六、**室的抹布、拖把等用具應專用。
十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每週總滅菌一次。換藥用具應先消毒處理，再進行清洗、滅菌。
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注射室消毒隔離制度
一、注射室工作人員必須嚴格執行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。
二、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用後放入消毒液浸泡。一次性用品用後必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒後送**室處理。
三、室內應有洗手裝置及消毒藥液，每注射一人應洗手一次。
四、室內每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，並紫外線照射60分鐘，保持室內空氣新鮮。
五、對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。
六、消毒鑷子及視窗應配套使用，每週更換消毒及容器二次。
七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌。
八、開啟的無菌液及無菌物品，需繼續使用應滅菌保持24小時有效。
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**室消毒隔離制度
一、**室布局合理，專人負責，嚴格區分有菌區與無菌區、清潔區與汙染區，並有明顯標記，進入**室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩。凡私人用物不得帶進**室。
二、**室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。便用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。
三、**室應濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風，有紫外線照射消毒，消毒液噴霧等措施。
四、**室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每週更換大消毒二次，並註明消毒日期。開啟的無菌液及無菌物品需繼續使用時，應無菌保持24小時有效。
五、各種**注射應一人一針一管制（含皮試）；用後針頭、針管及一次性輸液器應浸泡在有效消毒液內，消毒後送**室統一處理。
六、體溫表應在有效消毒液中浸泡後沖洗甩乾備用。
七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應配套使用，一容器一器械，並浸泡在所不1/2-2/3處，有定期更換、消毒制度，並註明日期。
八、特殊感染、B肝hbsag（+）病人所用針頭、針管、輸液器等應單獨浸泡處理，實行「雙消毒」。
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**室消毒隔離制度
一、必須分清非無菌區、相對無菌區、無菌區。
二、**間分清無菌間、有菌間。如手術間有限，應先做無菌手術，再做汙染手術。
三、對感染和特異**染等手術，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，並有標記。手術後手術間地面和空氣嚴密消毒。
四、手術室洗手、**鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。
五、巡迴**進行各種**注射、拿放無菌物品，應符合無菌要求。
六、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量養活用浸泡消毒的器械，絲線、 刀片、剪等應高壓蒸汽消毒。
七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據其效能定期檢測。
八、經常啟蓋的無菌盒，每週重複消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應重新滅菌。
九、每月對各項滅菌專案進行細菌監測，每月對工作人員作細菌培養，並做好記錄。
十、用紫外線殺菌燈消毒時，應有時數登記和紫外線強度監測並登記。
十一、**室應有定期清潔衛生制度，每日、每週、每月定人、定點、定時，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養，手術室空氣中細菌總數不得超過500個/m 。
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院內感染管理制度
1 醫院要認真貫徹貫徹執行 中華人民共和國傳染病防治法 中華人民共和國傳染病防治法 中華人民共和國傳染病防治法實施細則 及 消毒管理辦法 的有關規定。2 建立健全醫院感染監控組織，配備專 兼 職人員，並認認真履行職責。3 醫院要制定醫院感染監控方案 對策 措施 效果評價和登記報告制度，定期或不定期進...
院內感染控制管理制度
1 目的 加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量。2 適用範圍各臨床 醫技科室。三 職責 1.醫院感染控制科 專職人員,下同 的主要職責 1 根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規 標準，擬定全院醫院感染控制規劃 工作計畫，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規...
院內感染管理目錄
目錄脈旺鎮衛生院院感控制小組1 院內感染控制人員職責分工3 醫院感染管理辦法4 醫院消毒管理辦法10 脈旺鎮衛生院院內感染控制方案15 脈旺鎮衛生院2010年院內感染控制工作計畫19脈旺鎮衛生院控制院內感染教育制度21 脈旺鎮衛生院合理使用抗生素管理方案22 合理使用抗生素制度23 合理使用抗生素規...