目錄第一部分護理核心制度
一、護理質量管理制度4
二、病房管理制度5
三、護理查對制度5
四、分級護理制度8
五、健康教育制度10
六、患者身份識別制度和程式11
七、**值班、交**制度12
八、護理文書書寫與質量監管制度12
九、醫囑制度13
十、護理查房制度14
十一、護理會診制度15
十二、護理病例討論制度15
十三、病房消毒隔離制度16
十四、護理缺陷管理制度18
（一）護理安全（不良）事件主動報告制度18
（二）護理投訴管理制度19
十五、護理制度、操作常規變更批准制度19
第一部分護理核心制度
一、護理質量管理制度
1.醫院成立由主管院長、護理部主任、**長組成的護理質量管理委員會，成立**質量控制小組，各護理單元成立護理質量管理小組，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定，並對護理質量實施控制與管理。
2.護理質量實行病區、護理部二級控制和管理。
2.1.病區護理質量控制組(一級)：
由3-5人組成，科**長參加並負責。每月有計畫地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，對於檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施並落實。填寫護理質量檢查月報表,報上一級質控組。
2.3. 護理部護理質量控制組(二級)：
由5-8人組成，護理部主任參加並負責。每月按護理質量控制專案有計畫、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。
每月在主任**長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。
3.建立專職護理文書終末質量控制督查小組，由**以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，填寫檢查登記表,上報護理部。
4.對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實施護理質量的持續改進。
5.各級質控組每月按時上報檢查結果，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表並在**長例會上反饋檢查評價結果。
6.護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結並向全院護理人員通報。
7.護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。
二、病房管理制度
1.病房由**長負責管理。
2.保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。
3.統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求並專人保管，不得隨意變動。
4.定期對患者進行健康教育。
5.保持病房清潔整齊，布局有序 ，注意通風。
6.醫務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。
7.**長全面負責保管病房財產、裝置，並分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規定處理。
三、護理查對制度
1.臨床科室
1.1開具醫囑、處方或進行**時，應當查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
1.2執行醫囑時要進行「三查七對」：擺藥後；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置後查。對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。
1.3清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標籤、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。
1.4給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過反覆核對，靜脈給藥要注意有無變質、瓶口鬆動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。
1.5輸血前，需經兩人查對，無誤後，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。
2．手術室
2.1擇期手術，在手術前的各項準備工作、患者的知情同意與手術切口標誌皆已完成後方可手術。
2.2每例手術患者配戴「腕帶」，其上具備有患者查對用的患者身份資訊。
2.3建立病房與手術室之間的交接程式，麻醉科醫師、手術室**與病房醫師、**應當嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接，核對無誤後雙方簽字確認。
2.4手術安全核查是由手術醫師、麻醉醫師和巡迴**三方，在麻醉手術前，手術開始前和患者和離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核對的工作，由麻醉醫師主持並填寫**，無麻醉醫師參加的手術由手術醫師主持並填寫**。
2.5實施手術安全核查前，參加手術的手術醫師、麻醉醫師、巡迴與手術台上**等全體人員必須全部到齊。
2.6實施手術安全核查內容及流程
2.6.1麻醉實施前：
由麻醉醫師按《手術安全核查表》中內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫師逐一回答，同時巡迴**對照病歷逐項核對並回答。
2.6.2手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和巡迴**按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，並確認風險預警等內容。
2.6.3 患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和巡迴**按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查**完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。
2.6.4 三方核對人確認後簽字。當核對人為非本院醫師時，應當由上級醫師複核後簽字確認。
2.7 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤後方可進行下一步操作。
2.8 確保手術前預防性抗生素規範使用，在術前，由病房醫師下達醫囑；在手術室，麻醉醫師負責下達醫囑，手術室**負責核對實施。
2.9 臨床科室、麻醉科與手術室負責人是本科實施手術安全核查制度與持續改進活動管理的第一責任人。
2.10 醫務部、護理部、質量安全部門應當根據各自的職責，認真履行對手術安全與核查制度實施情況的監管與督查，並有提出與落實持續改進的措施的記錄。
2.11 《手術安全核查表》完成後須歸入病案中儲存。
3.輸血查對制度
3.1.根據醫囑，輸血及血液製品的申請單，需經二人核對患者姓名、病案號、血型（含rh 因子）、肝功，並與患者核實後方可抽血配型。
3.2.查採血日期、血液有無凝血塊或溶血，並查血袋有無破裂。
3.3.查輸血單與血袋標籤上供血者的姓名、血型（含rh 因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。
3.4.輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含rh 因子），無誤後方可輸入。
3.5.輸血完畢應保留血袋24 小時，以備必要時送檢。
3.6.輸血單應該保留在病歷中。
4.**科及針灸科
4.1 各種**時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、**。
4.2 低頻**時，附加查對極性、電流量、次數。
4.3 高頻**時，附加檢查體表、體內有無金屬異常。
4.4 針刺**前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。
5. **室
5.1 準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。
5.2 發器械包時，查對名稱、消毒日期。
5.3 收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。
5.4 高壓消毒滅菌後的物件要查驗化學指示卡是否達標。
6. 建立使用「腕帶」作為識別標誌的制度。
6.1 對無法有效溝通的患者應當使用「腕帶」作為患者的識別標誌，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應當在重症監護病房、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施，手術患者進手術室前都應當佩戴「腕帶」作為標識。
6.2 「腕帶」填入的識別資訊必須經2人核對後方可使用，若損壞需要更新時同樣需要經2人核對。
四、分級護理制度
1.分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定並實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和**護理。
2.確定患者的護理級別，應當以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依椐，並根據患者的情況變化進行動態調整。
3.臨床**根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計畫，為患者提供基礎護理服務和護理業務技術服務。
4.**實施的護理工作，包括：
4.1 密切觀察患者的生命體徵和病情變化；
4.2 正確實施**、用藥和護理措施，並觀察、了解患者的反應；
4.3 根據患者病情和生活自理能力的提供照顧和幫助；
4.4 提供**和健康指導。
5.分級護理原則
5.1 特級護理
5.1.1具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：
5.1.1.1病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；
5.1.1.2重症監護患者；
5.1.1.3各種複雜或者大手術後的患者；
5.1.1.4嚴重創傷或大面積燒傷的患者；
5.1.1.5使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監護病情的患者；
5.1.1.6實施連續性腎臟替代**（crrt），並需要嚴密監護生命體徵的患者；
5.1.1.7其他有生命危險，需要嚴密監護生命體徵的患者。
5.1.2 護理包括以下要點：
5.1.2.1嚴密觀察患者病情變化和生命體徵，監測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；
5.1.2.2 根據醫囑，正確實施**、用藥；
5.1.2.3 準確測量24小時出入量；
5.1.2.4 正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管道護理等護理措施，實施安全
措施；5.1.2.5 保持患者的舒適和功能體位；
5.1.2.6 實施床旁交**。
5.2 一級護理
5.2.1 具備以下情況的患者，可以確定為一級護理：
5.2.1.1病情趨向穩定的重症患者；
5.2.1.2 手術後或者**期間需要嚴格臥床的患者；
5.2.1.3 生活完全不能自理的患者；
5.2.1.4 生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。
5.2.2 護理包括以下要點：
5.2.2.1 每小時巡視患者，觀察患者病情變化；
5.2.2.2 根據患者病情，每日測量患者的體溫、脈搏、呼吸等生命體徵；
護理核心制度
一 護理質量管理制度 1 醫院成立由分管院長 護理部主任 副主任 科 長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定並對護理質量實施控制與管理。2 護理質量實行護理部 科室 病區 控制和管理。病區護理質量控制組 1級 由2 4人組成，病區 長參加並負責。按照質量標準對護理...
護理核心制度
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