尊敬的患者：
歡迎來到我院就醫,我院將竭誠為您服務,讓您清清楚楚就醫,明明白白消費。
新農合患者：根據《貴州省新型農村合作醫療定點醫療機構管理操作規範》，參合人員住院使用不可報銷類診療專案、藥品、及材料時須徵得本人或親屬同意；不可報銷類由個人自付100%。
您目前需使用的藥品（診療專案、醫用材料）是：
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（1）使用上述自費藥品（診療專案、醫用材料）是因為疾病診治需要，而該藥品（診療專案、醫用材料）未列入新型農村合作醫療使用目錄，且暫無其他藥品（診療專案、醫用材料）可替代。
（2）該藥品（診療專案、醫用材料）的費用不在新型農村合作醫療住院病人報銷範圍內，須住院病人自理。
（3）使用該藥品（診療專案、醫用材料）有可能使診斷更加明確或病情改善，但也有可能達不到預期目的。醫務人員不能向您承諾效果。
（4）使用該藥品（診療專案、醫用材料）在少數病人有可能出現於一定的***或併發症。
我已詳細閱讀以上內容，對醫師、**的告知表示完全理解，經慎重考慮，我同意使用，並承擔全部自費費用。
被告知患者（或家屬）簽字
日期： 年月日
自費藥品及醫用耗材同意書
上海市第一人民醫院分院使用自費藥品和醫用耗材告知同意書患者姓名 性別年齡 病歷號科室 尊敬的患者 患者家屬或患者的法定監護人 授權委託人 根據有關規定，下列藥品 材料不屬於或者部分不屬於上海市基本醫療保險報銷範圍，這些費用須由患者個人承擔。患者可以選擇是否使用此種自費藥品 材料。序號自費藥品 醫用耗...
分級診療匯報材料
xx市人民醫院 尊敬的各位專家 您們不辭辛勞，來我院對分級診療工作進行全面評價，我謹代表xx市人民醫院全體職工對各位領導 專家蒞臨我院檢查指導工作表示熱烈歡迎。下面，我就我院分級診療工作開展情況匯報如下 一 基本情況及總體目標 我院成立於1987年，2011年搬遷新址並投入使用，占地面積34畝，同年...
新增診療專案的申請
晉中開發區腦癱 醫院 榆次區新農合管理中心 晉中開發區腦癱 醫院為更進一步幫助明確患兒臨床疾病的診斷和用藥，為廣大參合腦癱患兒提供更便捷的醫療服務環境，我院特增設化驗室，為病患兒提供血常規 尿常規 便常規 生化系列檢驗 包括肝功能測定 腎功能測定 血脂 血糖測定等 B肝五項 愛滋病毒 梅毒測定等檢驗...