1 範圍
本指南規定了結腸癌的規範化診治流程、診斷依據、診斷和鑑別診斷、**原則及**方案。
本指南適用於農村重大疾病醫療保障工作定點醫院對結腸癌的診斷和**。
2 術語和定義
下列術語和定義適用於本指南。
遺傳性非息肉病性結直腸癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, hnpcc）：是常染色體顯性遺傳症候群，又稱lynch症候群。
3 縮略語
下列縮略語適用於本指南。
cea：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
4 診治流程圖
5 診斷依據
5.1 **
結腸癌的發病原因尚未完全闡明，導致結腸癌發生的因素可歸納為：
5.1.1 環境因素
飲食習慣、腸道細菌、化學致癌物質、土壤中缺鉬和硒。
5.1.2 內在因素
基因變異、腺瘤、血吸蟲性結腸炎、慢性潰瘍性結腸炎。
5.2 高危人群
5.2.1 有便血、便頻、大便帶粘液、腹痛等腸道症狀的人。
5.2.2 大腸癌高發區的中、老年人。
5.2.3 大腸腺瘤患者。
5.2.4 有大腸癌病史者。
5.2.5 大腸癌患者的家庭成員。
5.2.6 家族性大腸腺瘤病患者。
5.2.7 潰瘍性結腸炎患者。
5.2.8 crohn病患者。
5.2.9 有盆腔放射**史者。
5.3 臨床表現及體徵
5.3.1 症狀
右側結腸癌患者臨床上常表現有原因不明的貧血、乏力、消瘦、低熱等。早期偶有腹部隱痛不適，後期在60％～70％病人中可捫及右側腹部質硬腫塊。
左側結腸癌患者早期臨床上可表現有排便習慣改變，可出現便頻、便秘或便頻與便秘交替。腫瘤生長致管腔狹窄甚至完全阻塞，可引起腸梗阻表現，約10％的患者可表現為急性腸梗阻或慢性腸梗阻症狀。
右側結腸癌患者臨床表現出現的頻度依次以腹部腫塊、腹痛及貧血最為多見。左側結腸癌患者則依次以便血、腹痛及便頻最為多見。
5.3.2直腸指診
凡遇患者有便血、直腸刺激症狀、大便變形等症狀均應行直腸指診檢查以排除直腸種植轉移。
5.4 輔助檢查
5.4.1 實驗室檢查
血常規、尿常規和大便常規+大便潛血試驗，血型，肝功能、腎功能，凝血功能，血糖，電解質，血清病毒指標檢測，腫瘤標誌物檢查（cea和ca19-9）。
5.4.2 影像檢查
氣鋇雙重對比造影x線攝片檢查是診斷結腸癌常用而有效的方法。它可提供結腸癌病變部位、大小、形態及型別等相關資訊。結腸癌的鋇灌腸表現與癌的大體形態有關，主要表現為病變區結腸袋消失、充盈缺損、管腔狹窄、粘膜紊亂及破壞、潰瘍形成、腸壁僵硬，病變多侷限，與正常腸管分界清楚。
隆起型癌多見於盲腸，主要表現為充盈缺損及軟組織腫塊，呈分葉狀或菜花狀，表面不規則。潰瘍型癌表現為不規則充盈缺損及腔內龕影，周圍粘膜皺襞紊亂，不規則破壞。浸潤型癌多見於左側結腸，由於腫瘤生長不平衡，狹窄而高低不平，腸管呈向心性或偏心性狹窄，腸壁增厚。
b型超聲波檢查腹部b型超聲掃瞄對判斷肝臟有無轉移有一定價值，應列為術前常規檢查內容。
ct掃瞄檢查腹盆腔增強ct檢查應為常規檢查專案。對於術前了解肝內有無轉移，腹主動脈旁淋巴結是否腫大，癌腫對周圍結構或器官有無浸潤，判斷手術切除的可能性和危險性等指導術前選擇合理**方案提供可靠依據。
胸部x射線攝影檢查包括胸部正位和側位片。對胸片檢查異常的患者行胸部ct檢查，以除外轉移。
5.4.3 腔鏡檢查
結腸鏡檢查是診斷結腸癌最安全、有效的檢查方法。纖維結腸鏡檢查可直接觀察病灶，同時採取活體組織做病理診斷。取活檢時需注意取材部位，作多點取材。
如果活檢陰性，且臨床考慮為腫瘤的患者，應重複取材以免漏診。
6 結腸癌的分類和分期
6.1 結腸腫瘤的組織學分類
結腸腫瘤組織學分類（who 2010）
6.2 結腸癌的分期
6.2.1 dukes分期
由於2023年提出的結腸癌dukes分期簡單易行，且對預後有一定的指導意義，因此，目前仍被應用。
結腸癌dukes分期
dukes a期：腫瘤侷限於腸壁內；
dukes b期：腫瘤侵犯至腸壁外；
dukes c期：有區域淋巴結轉移，無論侵犯深度。
6.2.2 tnm分期
美國癌症聯合協會（ajcc）提出的tnm分期系統對結腸癌的預後有更好的指導意義。
tnm分期（ajcc， 2009 第七版）
t-原發瘤分期
tx 原發腫瘤不能評估
t0 無原發腫瘤證據
tis 原位癌：上皮內或粘膜固有層
t1 腫瘤侵犯粘膜下層
t2 腫瘤侵犯固有肌層
t3 腫瘤侵犯漿膜下或無腹膜被覆的結腸或直腸旁組織
t4 腫瘤侵透臟層腹膜和/或直接侵犯其他器官或結構
t4a 腫瘤穿透臟層腹膜表面
t4b 腫瘤直接侵犯其他器官或結構
n – 區域淋巴結
nx 區域淋巴結不能評價
n0 無區域淋巴結轉移
n1 1-3個區域淋巴結轉移
-n1a 1個區域淋巴結轉移
-n1b 2-3個區域淋巴結轉移
-n1c 無區域淋巴結轉移，但在漿膜下或無腹膜被覆的結腸或直腸旁組織存在單個（或多個）癌結節（衛星灶）
-n2 ≥4個區域淋巴結轉移
-n2a 4-6個區域淋巴結轉移
-n2b ≥7個區域淋巴結轉移
m- 遠處轉移
m0 無遠處轉移
m1 有遠處轉移
-m1a 單個器官或部位發生轉移
-m1b 多個器官或部位發生轉移或腹膜轉移
tnm分期及dukes分期
字首p：為術後病理分期
7 診斷和鑑別診斷
7.1 診斷
年齡在40歲以上，有以下任一表現者應列為高危人群：ⅰ級親屬有結腸癌史者；有癌症史或腸道腺瘤或息肉史者；大便隱血實驗陽性者；以下五種表現中具2項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創傷史。
對此高危人群行纖維腸鏡檢查或氣鋇雙重對比灌腸造影x線攝片檢查可明確診斷。
7.2 鑑別診斷
盲腸癌與公升結腸癌易被誤診為慢性闌尾炎、闌尾包塊、上消化道出血、缺鐵性貧血等。肝曲結腸癌或右側半橫結腸癌可引起右上腹不適、疼痛，常被誤診為膽石症；左半結腸癌易被誤診為慢性結腸炎、慢性菌痢、血吸蟲病、便秘、痔等。
8 **
8.2.1.1 全身狀態和各臟器功能可耐受手術。
8.2.1.2 腫瘤侷限於腸壁或侵犯周圍臟器，但可整塊切除，區域淋巴結能完整清掃。
8.2.1.3 已有遠處轉移（如肝轉移、卵巢轉移、肺轉移等），但可全部切除，酌情同期或分期切除轉移灶。
8.2.1.4 廣泛侵襲或遠處轉移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症狀應選擇姑息性手術。
8.2.2.1 全身狀態和各臟器功能不能耐受手術和麻醉。
8.2.2.2 廣泛遠處轉移和外侵，無法完整切除，無梗阻、穿孔、大出血等嚴重併發症。
8.2.3.
1 t1n0m0 結腸癌建議區域性切除。術前檢查屬t1 或區域性切除術後病理提示t1，如果切除完整而且具有預後良好的組織學特徵(如分化程度良好、無脈管浸潤)，則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術切除。如果是帶蒂，但具有預後不良的組織學特徵，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價，推薦行結腸切除術加區域淋巴結清掃。
8.2.3.
2 結腸癌**性手術應將原發性病灶與所屬引流區淋巴結整塊切除。為了減少及防止腫瘤**：手術切緣應保證足夠的無腫瘤侵犯的安全範圍，切除腫瘤兩側包括足夠的正常腸段。
如果腫瘤侵犯周圍組織或器官，需要一併切除，還要保證切緣足夠且清除所屬區域淋巴結。切除腫瘤兩側5～10cm正常腸管已足夠，但為了清除可能轉移的腸壁上、結腸旁淋巴結，以及清除繫膜根部引流區域淋巴結，需結紮主幹血管，切除腸段範圍亦根據結紮血管後的腸管血運而定；完全清除引流區域淋巴結；避免擠壓腫瘤；防止腸腔內播散。
8.2.3.
3 梗阻性結腸癌手術處理原則右側結腸癌併發急性梗阻時應盡量爭取做右半結腸切除及一期吻合術；當對右側結腸癌區域性無法切除時，可選做末端迴腸與橫結腸側側吻合術（內轉流術）；左側結腸癌引起的急性梗阻在條件許可時應盡量一期切除；對腫瘤無法切除的左側結腸癌可選做內轉流術或橫結腸造口術。
8.2.4 轉移灶的處理
8.2.4.
1 肝轉移完整切除必需考慮腫瘤範圍和解剖學上的可行性。切除後，剩餘肝臟必須能夠維持足夠功能。達不到r0切除的減瘤手術不做推薦，無肝外不可切除病灶。
新輔助**後不可切除的病灶要重新評價切除可行性。當所有已知病灶均可作消融處理時方可考慮應用消融技術。全身化療無效或化療期間肝轉移進展，可行肝動脈灌注化療及化療栓塞術**，不應常規應用。
當原發灶必需能**性切除或已得到**性切除時，某些患者可考慮多次切除。
8.2.4.
2 肺轉移完整切除必須考慮腫瘤範圍和解剖部位，肺切除後必須能夠維持足夠功能。有肺外可切除病灶並不妨礙肺轉移瘤的切除。當原發灶必需能**性切除或已得到**性切除時，某些患者可考慮多次切除。
8.3 放射**(不具備放療條件轉上級醫院)
對於可手術切除結腸癌，術前術後輔助放療無意義。放射**結腸癌僅限於以下情況：
8.3.1 區域性腫瘤外侵固定無法手術。
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