額爾古納市人民醫院
六個單病種質量管理工作實施方案
單病種質量管理是規範臨床診療行為，改進與完善醫院質量管理體系，提高醫療服務水平的重要措施，也是綜合醫院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，現根據《衛生部辦公廳關於開展單病種質量管理控制工作有關問題的通知》（衛辦醫政函[2009]757號）結合醫院實際，特制定本實施方案。
一、指導思想
進一步加強醫療質量管理與控制，持續改進和提高醫療服務水平，更好地保障醫療質量和醫療安全。
二、組織領導
（一）為加強對六個單病種質量控制工作的領導，醫院成立「單病種質量管理」工作領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協調工作：
組長：王士俊
副組長：代廣江王建和王軍
成員： 王革新左秀萍任敬偉李鐵
領導小組下設辦公室，由質量控制科負責單病種質量管理的日常工作。
三、具體工作職責：
「單病種質量管理」工作領導小組：定期研究、協調和解決有關在單病種質量控制過程中出現的有關問題，提出政策支援及獎勵建議。
專家組：根據實施過程中存在的問題，向「單病種質量管理」工作領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規範的建議。規範所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。
執行科室職責：認真執行相關診療規範，杜絕相關病種診斷和**的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關資訊，保證病案資訊、醫囑資訊的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。
四、工作目標
通過學習和實踐六個單病種的臨床診療常規和質量控制指標，逐步掌握如何應用醫院優化服務管理工具，提高醫療技術水平，改進醫院的服務流程，提高醫院服務質量和工作效率，規範單病種的臨床醫療行為。
五、工作內容和安排
以六個單病種為單位，組織臨床各專科開展規範單病種診療常規和單病種上報工作。
（一）基線調查和動員工作
1、以六個單病種為單位，分別與全院主要收治該種疾病的科室進行調查和動員工作，了解單病種質量管理實施過程中存在的問題，動員相關科室人員積極參與單病種質量控制。
2、根據六個單病種的icd編碼，檢索2023年1月至2023年11月底的六個單病種收治情況，初步了解我院2023年度單病種的基本質量控制指標。
3、召開全院單病種質量管理工作會議，向臨床相關專科和職能科室匯報六個單病種的收治情況，動員相關收治科室做好單病種的質量管理和上報工作，並與職能科室落實在單病種管理中的職責。
醫務科：負責監督單病種質量控制科室執行該病種的診療規範，建立與有關病種相適應的急診「綠色通道」以及輔助科室的連貫服務流程與規範。
病案管理科：負責監督單病種的病歷首頁規範化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統計和調閱工作。
護理部：組織制定單病種護理規範及工作流程，協助醫生做好健康教育工作，保證病區護理人員認真落實。
藥學部：制定單病種的用藥規範，並負責監督。
麻醉科：負責制定單病種手術麻醉的規範和工作流程，並保證落實到位。
資訊科：協助解決各病區單病種上報鏈結問題；統一科室**，規範歸口管理；利用電子病案或his系統獲取單病種上報的相關資料。
質量控制科：根據單病種質量控制的評價標準，監控臨床醫療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續改進。採用歷史對照法（實施前後資料分析對比）或對照組方法（不同醫院或本院不同病區間進行資料分析對比），進行定期效果評估。
4、對各專科單病種資訊上報員進行培訓，解決各上報科室的網路上報問題。
（二）策劃和落實階段
單病種質量管理是多學科、多科室、多專業協作完成的診療過程，任何乙個環節受阻，都會影響單病種質量管理的順利完成。如何保證單病種的質量控制盡快達到衛生部要求的六個單病種核心質量控制指標，需要各科室加強協調與溝通，特別是加強醫療、護理、醫技及行政後勤的跨部門合作。尤其是「介面」流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環節和人員都能按照規定時間和要求完成任務。
1、制定方案並組織實施。臨床各專科和相關的醫技輔助科室在醫院部署的總體要求下，認真分析醫院或科室工作中存在的未能達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定「單病種質量管理」的診療規範或流程改造的計畫和方案，並落實執行。
各科室將六個「單病種質量管理」的診療規範或流程改造的計畫和方案在2023年1月1日前交質量控制科。再由專家組組長彙總，在2023年1月1日前完成相關單病種的實施方案。
2、積極實施單病種質量管理診療規範和上報工作，強化科室單病種管理。
（1）各專科成立單病種質量控制實施小組，小組成員包括科主任、**長、醫生及**等。主要負責單病種質量管理診療規範的具體執行和落實工作。
（2）確定單病種質量控制資訊上報專人負責制度，並將資訊報送人名單告之質量控制科。使用我院統一修改好的使用者名稱和密碼，登入「單病種質量管理控制系統」
（3）從2023年1月1日起，各專科正式開展六個單病種的資訊上報工作，在完成六個單病種的每例診療後15日內報送相關病例資訊。
3、逐步建立和完善我院單病種質量控制體系
（1）由質量控制科協同單病種質量管理專家組，負責單病種質量管理的監督工作。採用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質量控制。重點評價指標為：
六個單病種質量的過程（核心）質量指標達標率。
（2）加強單病種醫療質量的統計分析和質量控制，制定系統的監控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規定標準，進行狀態分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。
六、要求
本次單病種質量管理工作由衛生部委託中國醫院協會進行組織和管理，包括單病種網上直報系統的建立、質量控制指標的制定以及質量指標評價與分析，並組織專家組對上報單位進行定期或不定期的檢查和指導。各科室要充分認識該項工作的重要性，統籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責，抓好落實，確保該項工作順利完成。
附件一：
第一批單病種質量控制指標
國際疾病分類標準編碼icd-10採用《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京****、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。
一、急性心肌梗死
（一）到達醫院後即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應給予氯吡格雷) 。
（二）實施左心室功能評價。
（三）再灌注**（僅適用於st段抬高型心肌梗死）。
1. 到院30分鐘內實施溶栓**；
2. 到院90分鐘內實施pci**；
3. 需要急診pci患者，但本院無條件實施時，須轉院。
（四）到達醫院後即刻使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。
（五）有證據表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（acei）或血管緊張素ⅱ受體阻滯劑（arb）、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。
（六）有證據表明出院時繼續使用阿司匹林、β受體阻滯劑、acei/arb、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。
（七）血脂評價與管理。
（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。
（九）患者住院天數與住院費用。
二、心力衰竭（icd-10 i50）
（一）實施左心室功能評價。
（二）到達醫院後即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應證，無禁忌證者）。
（三）到達醫院後即刻使用acei或arb。
（四）到達醫院後使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。
（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。
（六）有證據表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、acei或arb、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應證，無禁忌證。
（七）有證據表明出院時繼續使用利尿劑、acei或arb、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應證，無禁忌證。
（八）非藥物**臨床應用符合適應證。
（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。
（十）患者住院天數與住院費用。
三、肺炎（icd-10 j13-j15，j18）
（一）符合住院**標準，實施病情嚴重程度評估。
（二）氧合評估。
（三）病原學診斷。
1. 在首次抗菌藥物**前，採集血、痰培養；
2. 住院24小時以內，採集血、痰培養。
（四）入院4小時內接受抗菌藥物**。
（五）起始抗菌藥物選擇。
1. 重症患者起始抗菌藥物選擇；
2. 非重症患者起始抗菌藥物選擇；
3. 目標抗感染藥物的**選擇。
（六）初始**後評價與處理。
（七）抗菌藥物療程（用藥天數）。
（八）為患者提供戒菸諮詢與肺炎的健康教育。
（九）符合出院標準及時出院。
（十）患者住院天數與住院費用。
四、腦梗死（icd-10 i63）
（一）接診流程。
1. 按照腦卒中接診流程；
2. 神經功能缺損評估；
3. 完成頭顱影像學檢查（ct/mri）、實驗室檢查（血常規、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ecg）等項檢查。
（二）靜脈應用組織纖溶酶原啟用劑（t-pa）或應用尿激酶的評估。
1. 實施靜脈t-pa或尿激酶應用評估；
2. 應用靜脈t-pa或尿激酶**。
（三）到院48小時內抗血小板**。
（四）吞嚥困難評價。
（五）血脂評價與管理。
（六）住院1週內接受血管功能評價。
（七）預防深靜脈血栓。
（八）**評價與實施。
（九）為患者提供戒菸諮詢與腦梗死的健康教育。
（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。
（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的**。
（十二）患者住院天數與住院費用。
五、計畫性剖宮產（icd-9-cm-3：74.1）
單病種實施方案1
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