附件一：
班級人數年月日
填表人聯絡**輔導員簽字：
注：請將此**列印版於每月25日15:00點前交到大學生心理諮詢中心辦公室。
附件二：
班級心理委員需要給予特別關注的物件
1.情緒低落、抑鬱、不與家人或朋友交往者；
2.曾有過自殺企圖或行為者，經常有自殺意念者；
3.存在諸如失戀、學業失敗、軀體疾病、家庭變故、人際衝突等明顯的動機衝突或突遭重挫者；
4.家庭親友中有自殺史或自殺傾向者；
5.人格有明顯缺陷者；
6.長期有睡眠障礙者；
7.有強烈的罪惡感、缺陷感或不安全感者；
8.感到社會支援系統長期缺乏或喪失，感到自己無能，看不到「出路」者；
9.有明顯的精神障礙者；
10.存在明顯的攻擊性行為或暴力傾向，或其它可能對自身、他人、社會造成危害者；
11.沉迷於網路的同學。
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