工傷認定申請表
申請人：
受傷害職工：
是否參加工傷保險:
用人單位社會保險登記證編號：
申請人與受傷害職工關係：
申請人位址：
郵政編碼：
聯絡人：
聯絡**：
法律文書送達位址：
填表日期年月日
濟南市人力資源和社會保障局制
用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷為、鑑定為職業病之日起三十日內，向市人力資源和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經市人力資源和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。
用人單位未按《工傷保險條例》第十七條第一款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起1年內，可以直接向市人力資源和社會保障局提交工傷認定申請材料。
填表說明
1．鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。
2．申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3．事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5．診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6．職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7．受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
屬於下列情況應提供相關的證明材料：
（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2）由於交通事故引起的**事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
（3）因工外出期間，由於工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。
（5）屬於搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。
（6）屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷**的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷**的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
8．受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。
9．用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字並加蓋單位公章。
10．人力資源和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
自查申報表
獲得食品生產許可證企業 年度報告自查申報表 申證單元及產品名稱 豆製品 食品生產許可證編號 qs6105 2501 0043 企業名稱 白水縣天瑞農副科貿有限責任公司 印章 企業 79410745 8 詳細位址 白水縣科技產業園區 上徐村 郵政編碼 715600 聯絡人周小玲 聯絡 及傳真 137 ...
方案申報表
cb01 保證安全生產的措施方案申報表 承包 2011 技案02 號 合同名稱 洪澤湖抬高蓄水位影響處理五河縣境內2011年度實施工程土建及裝置採購安裝 標 合同編號 ah 2011 15 說明 本表一式份，由承包人填寫。監理機構審簽後，隨同審批意見，承包人 監理機構 發包人 設代機構各1份。cb0...
職稱申報表
專業技術職務任職資格推薦評審表 職務系列 現任專業 技術職務 申報何職務 任職資格 工作單位 主管部門 姓名填表時間 雲南省制目錄表 一 基本情況 表二 主要學歷 經歷 表三 業務自傳 表四 任現職以來擔任過的主要專業技術工作 表五 任現職以來國內進修和出國學習考察及參加國際學術活動情況 表六 任現...