醫院感染管理核心制度
目錄(2023年4月修訂)
1、醫院感染組織建設及其責任制2
2、醫院感染培訓制度3
3、醫院感染病例監測、報告與控制制度4
4、醫院感染爆發及醫院感染突發事件的監測、上報和控制制度----6
5、重點部門和重點部位醫院感染預防與控制制度8
感染性疾病科的醫院感染管理8
手術室的醫院感染管理9
檢驗科的醫院感染管理10
口腔科的醫院感染管理11手術部位感染預防與控制標準操作規程12
導管相關血流感染預防與控制標準操作規程13
導尿管相關尿路感染預防與控制標準操作規程14
下呼吸道感染的預防與控制措施標準操作規程16
**、軟組織感染預防控制標準操作規程18
6、消毒隔離制19 7、環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量持續改進制度20
8、一次性使用無菌醫療用品管理制度22
9、消毒藥械管理制度23
10、手衛生管理制度24
11、無菌技術操作規範25
12、抗菌藥物合理應用管理制度26
13、生物安全管理制度27
14、醫療廢物管理制度28
15、醫務人員職業防護制度29
16、醫院感染質量控制與考評制度30
17、多重耐藥菌醫院感染預防與控制制度31
醫院感染組織建設及其責任制度
一、根據《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規範》、《中華人民共和國衛生部消毒管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》等有關規定，成立醫院感染管理委員會，全面領導醫院感染管理工作。
二、醫院感染管理工作在業務院長及醫院感染管理委員會的直接領導下，由醫院感染管理科負責組織實施，各科室醫院感染管理小組及兼職監控員負責日常工作。
三、醫院感染管理科要深入各科室，提供業務技術指導和諮詢，並定期檢查各科室的醫院感染管理工作質量。
四、建立健全我院醫院感染監控網，開展全院綜合性和目標性監測，並統計、分析醫院感染發病，及時採取有效措施，降低醫院感染發生率，防止醫院感染的流行或暴發。
五、嚴格執行醫院感染監控實施方案和登記報告制度。定期或不定期進行院內感染漏報率調查，督促各科室如實登記、上報院內感染病例，漏報率≤10%。
六、臨床醫師應按照《醫院感染分類診斷標準》，對所經治的住院病人進行醫院感染病例監測，對發生院內感染的病人應完整、準確上報院內感染病例。
七、各科室應按照要求做好消毒隔離和清潔衛生保潔工作，並按規定執行消毒滅菌效果及環境衛生學監測。
八、開展病原微生物以及耐藥情況監測，為臨床合理使用抗菌藥物提供科學依據，並且不定期檢查臨床抗菌藥物使用情況。
九、醫院感染管理科負責對一次性醫療器具、醫療衛生用品及消毒藥械進行監督管理，任何科室或個人不得違反本規定自行購入。進購前必須經醫院感染管理科對其進行相關審核索證，並定期進行監督、檢查。醫療保障部負責做好質量驗收、儲存、發放、登記等工作、各科室做好正確使用及規範處置。
十、制定詳細的知識培訓計畫，對全體工作人員進行醫院感染知識的培訓，宣傳教育。
十一、醫療廢物應嚴格按照《醫療機構醫療廢物管理辦法》進行處理。
十二、醫務人員在進行診療或護理操作時應嚴格遵守無菌技術操作原則和消毒隔離制度，不得隨意簡化和變更操作程式。
十三、所有醫護人員要提高自我防護意識，嚴格執行標準預防措施及手衛生規範。並要進行職業暴露後處理措施的教育。
醫院感染知識培訓制度
一、醫院感染管理科每年對全院工作人員(包括醫務人員、護理員、保潔員、後勤服務人員等)進行醫院感染相關知識的培訓及考核不少於4次，並制定詳細的培訓計畫和實施措施。
二、各科室要按照醫院感染管理科制定的培訓計畫，每月對科內人員進行醫院感染相關知識的培訓，要有記錄。
三、醫院感染專兼職人員上崗前需參加省級以上崗位培訓班並通過考核。每年參加醫院感染知識的繼續教育學習班或會議，不少於15學時。
四、臨床科室醫院感染兼職監控醫生、**每年參加醫院感染知識的繼續教育課程和學術交流活動，不少於9學時。
五、全院工作人員每年參加醫院感染知識的繼續教育課程和學術交流活動，不少於6學時。
六、新上崗醫務人員參加醫院感染知識崗前培訓，考核通過方可上崗。
醫院感染病例監測、報告及控制制度
(一)醫院感染病例監測制度
一、制定我院醫院感染監測計畫。監測計畫內容主要包括人員、方法、物件、時間等。
二、開展全院綜合性監測、目標性監測。醫院感染患病率調查每年開展一次。
三、各臨床科室感染管理小組必須對本科室住院病人開展醫院感染病例監測，以掌握我院醫院感染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。
四、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染分類診斷標準》進行初步診斷，並及時送病原微生物監測培養，**性應用抗菌藥物病原微生物送檢率≥60%。（接受抗菌藥物**的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低於30%；接受限制使用級抗菌藥物**的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低於50%；接受特殊使用級抗菌藥物**的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低於80%）。
五、明確診斷後，由主管醫生於24小時內報告醫院感染管理科，如發現有醫院感染流行趨勢時按相關規定報告，並且認真登記。
六、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生會同本科室院感監控醫生一同討論，並作進一步分析及檢查，討論後能確定的按規定進行報告，不確定疑似病例**上報醫院感染管理科確診。
七、醫院感染管理科根據本院感染病例發病特點、高危因素等綜合考慮，每年可進行1項目標性監測內容。
（二）醫院感染病例報告制度
一、科室按照醫院感染診斷標準及時診斷醫院感染病例，及時發現醫院感染病例和醫院感染的流行趨勢或醫院感染暴發等，分析感染源、感染途徑，採取有效的處理和控制措施，積極救治患者。
二、發生院內感染病例必須在規定時間內報告醫院感染管理科，不得隱瞞不報，不得弄虛作假。
三、當出現散發病例，明確診斷後，主管醫師及時向本科室醫院感染監控醫生或感染管理小組負責人報告，並於24小時內上報醫院感染管理科。
四、當出現2例醫院感染，疑似醫院感染暴發或醫院感染暴發時，科室感染管理小組成員或科室負責人立即**和書面報告醫院感染管理科。
五、屬於法定傳染病的，按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生應急預案》的規定進行報告。
六、以下情況按規範逐級向院外上報。
1、經調查證實發現以下情形時，於12h內向上級衛生主管部門報告，並同時向疾病預防控制區域報告。
①5例以上疑似醫院感染暴發;
②3例以上醫院感染暴發。
2、經調查證實發生以下情形時，按照《國家突發公共衛生事件相關資訊報告管理工作規範》的要求在2h內向上級衛生主管部門報告，並同時向疾病預防控制區域報告。
①10例以上的醫院感染暴發事件。
②發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染。
③可能造成重大公共影響或者嚴重後果的醫院感染。
七、省級衛生行政部門經調查證實發生以下情形時，於24h內向上報至國家衛生和計畫生育委員會:
①5例以上的醫院感染暴發。
②由於醫院感染暴發直接導致患者死亡。
③由於醫院感染暴發導致3人以上人身損害後果。
八、凡科室內發生積聚性院內感染的病例，不及時上報者，一經查出，情節嚴重者給予處罰。
醫院感染暴發及醫院感染
突發事件監測、上報及控制制度
一、醫院感染暴發及醫院感染突發事件監測、上報
1、出現醫院感染流行趨勢時，所在科室立即報告醫院感染管理科，並上報分管院長和醫務部、護理部，醫院感染管理科於第一時間到達現場進行調查處理，採取有效措施，控制醫院感染的暴發;
2023年院感總結
一.完善組織機構及制度 我院按衛生行政主管部門要求成立了醫院感染管理科，健全了院科兩級管理制度及 感染監控網。各科室制度健全，有相應的職責，醫院感染管理工作能順利開展。二.消毒滅菌效果及環境學監測 今年我院對重點科室 重點環節 重點區域實行強制監測，對消毒滅菌效果使用中的消毒液進行生物 化學監測，並...
2023年院感計畫
二0一三年醫院感染管理工作計畫 2013年我院將接受 二甲 評審，謀求新發展的決勝之年。根據 醫院感染管理辦法 消毒技術規範 醫療廢物管理辦法 和 傳染病管理辦法 等有關檔案與規定，在主管院長的領導下，結和醫院實際請況特制定2013年院感工作計畫如下 一 加強領導，嚴格要求 據 傳染病管理辦法 醫院...
2023年院感學習計畫
1月 a 醫院感染管理對檢驗科有哪些要求？b 檢驗科控制醫院感染有何意義？c 消毒隔離的原則？2月 a 檢驗科在醫院感染管理工作中應該履行哪些職責？b 院感基礎知識1 5題？c 醫院感染管理措施？3月 a 檢驗科的標本採集處理運送有哪些要求？b 醫院消毒衛生標準？c 院感知識6 10題？4月a 檢驗...