為加強藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經濟性、有效性，避免並減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據《中華人民共和國藥品管理法》、衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定制定本細則。
一、成立「臨床合理用藥監督小組」，負責全院的合理用藥監督管理工作。
（一）、「臨床合理用藥監督小組」每半年至少召開一次會議，提出本院合理用藥的目標和要求；組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；對藥物使用中存在的問題進行分析並及時提出改進措施；定期組織醫務人員進行合理用藥知識宣教，切實推進全院臨床合理用藥。在醫院質量管理委員會的領導下，專家指導組定期開展合理檢查、合理用藥知識的培訓與教育，對臨床合理檢查、合理用藥進行指導，及時解決臨床科室在合理檢查、合理用藥方面遇到的技術問題。臨床合理用藥監督小組每月分別對各科合理檢查、合理用藥情況進行2~3次監查。
合理檢查監查工作由醫務科、質控辦牽頭，合理用藥督查工作由藥劑科牽頭。
（二）各職能科應履行全院合理用藥監督管理職責，醫務科、質控辦應經常深入科室檢查臨床用藥情況，及時反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見並提交「臨床合理用藥監督小組」討論決策。藥劑科應定期公布全院抗菌藥品和新特藥品的使用情況。
（三）、各臨床科主任負責對本科醫生合理用藥的監督管理職責，及時糾正本科室醫生臨床用藥中存在的問題。
二、醫生在診療過程中要按照藥品說明書所列的適應症、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案。
三、醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應症等，因醫療創新確需擴充套件藥品使用規定的，應報醫院藥事委員會審批並簽署患者執行同意書。醫生制定用藥方案時應根據藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況，強調用藥個體化。可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥就不用高檔藥，儘量減少藥物對機體功能的損害。
四、處方定期評估制度
建立處方定期評估制度，高費用處方、**藥品處方、高銷量增幅藥物處方是臨床處方綜合評估的重點，每季度都要進行合理性分析評價並對不合理處方予以公示，以防止藥物濫用。處方評估中將採取隨機抽取和重點抽取兩點方式，重點檢查是否存在無指徵濫用藥物以及指徵改善後應該停藥而未及時停藥、無針對性「大包圍」式用藥、違反聯合用藥原則用藥等情況。
五、各科室掌握合理用藥的基本原則
（一）、確定診斷，明確用藥目的
根據病人疾病的性質和病情嚴重的程度，確定當前用藥所要解決的問題，從而選擇有針對性的藥物和合適的劑量，制定適當的用藥方案。
（二）、制定詳細的用藥方案
根據初步選定擬用藥物的藥效學和藥動學知識，全面考慮可能影響該藥作用的一切因素，制定用藥方案。
（三）、及時完善用藥方案
在執行已定用藥方案的過程中，應隨機觀察必要的指標和實驗資料，分析判定藥物的療效和不良反應，並及時修訂和完善原定的用藥方案。
（四）、少而精和個體化
針對不同病人，因其病情不同對藥物作用的敏感性不同，用藥方案應個體化。
六、明確合理用藥的具體要求
（一）、臨床用藥以《北京市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》為依據，首選甲類藥物，在甲類藥物療效欠佳的情況下選用乙類藥物。
（二）、抗菌藥物的使用根據抗菌藥物的特點、臨床療效、細菌耐藥性、不良反應等因素進行綜合分析，將抗菌藥物分為三類進行分級管理，按醫院《抗菌藥物分級管理實施細則》執行。
（三）、藥物劑量一般應按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時應有充分理由，並詳細記錄。處方一般不得超過七日用藥，急診處方一般不得超過三日用藥，對於某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長。
（四）、開具***品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等必須嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。
（五）、藥學專業技術人員應當對處方用藥進行適宜性審核。包括下列內容：
1、對規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否註明過敏試驗及結果的判定；
2、處方用藥臨床診斷的相符性；
3、劑量、用法；
4、劑型與給藥途徑；
5、是否有重複給藥現象；
6、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；
7、其他用藥不適宜情況。
七、合理檢查、合理用藥的管理與考核
（一）、各科室主任為合理檢查合理用藥的第一責任人。
（二）、合理檢查合理用藥督查結果納入醫療質量考核內容，並與科主任考核、責任意識考核掛鉤。
（三）、每季度對督查結果進行分組討論、彙總、確認存在的問題，最後結果通過《藥訊》、院報等形式進行通報公布。
（四）、對確認存在不合理檢查、用藥的個人視情節輕重分別給與口頭警告、通報批評、停止處方權一至三個月等處理。
（五）、因不合理檢查、用藥而導致的醫療糾紛及事故等，按相關規定處理。
合理用藥管理細則
為加強藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經濟性、有效性，避免各減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據《中華人民共和國藥品管理法》、衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定制定本細則。
1.嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》、衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定。
2.醫師應根據醫療、預防、保健需要，按照診療範圍、藥品適應性、不良反應和注意事項等開具處方。
3.處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期，由開具處方的醫師註明有效期限，但有效期最長不得超過三天。
4.開具***品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方必須嚴格遵守有關法律法規和規章的規定。
5.處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用藥；對於某些慢性病、老年病、肝病，處方用量不超過乙個月用量。抗菌藥物處方用量應遵守衛生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。
6.每一病人的輔助用藥，口服中成藥原則上不得超過兩種，注射用中成藥原則上控制一種。
7.使用二三線抗菌藥物，在病程記錄中為說明使用指徵，選擇依據，缺相應級別醫師親筆簽名，每發現一例扣相應醫師獎金50元。
8.藥師有權監督醫師科學用藥、合理用藥。
不合理用藥干預措施
（一）、各科室主任為合理檢查合理用藥的第一責任人。
（二）、合理檢查合理用藥督查結果納入醫療質量考核內容，並與科主任考核、責任意識考核掛鉤。
（三）、每季度對督查結果進行分組討論、彙總、確認存在的問題，最後結果通過《藥訊》、院報等形式進行通報公布。
（四）、對確認存在不合理檢查、用藥的個人視情節輕重分別給與口頭警告、通報批評、停止處方權一至三個月等處理。
（五）、因不合理檢查、用藥而導致的醫療糾紛及事故等，按相關規定處理。
超說明書用藥管理制度
概念：超說明書用藥包括超適應症、超批准的適用人群、超劑量用藥。
1、藥品說明書是醫師用藥的法律依據，必須嚴格按照用品說明書用藥。
2、若確實需超說明書用藥，應有臨床醫師提供權威的文獻依據，並經藥事委員會審核同意，並報主管院長批准，每次應用時向患者說明理由，簽署知情同意書。
3、由藥劑科配合質控部門定期檢查、監督。
藥物動態監測制度
一、運用微機網路動態監控臨床科室藥品使用，每季度一次彙總分析，由藥劑部門及時將結果上報醫院質量管理部門。
二、每月對門診處方進行統計分析、研究用藥合理性，對用藥不合理的科室、醫師上報醫務科，由醫務科發出預警通知，並視情節輕重給予相應處罰。
三、藥劑科對醫院每季度藥品使用總金額排名前20位的藥品，進行排序統計，有臨床藥師進行用藥分析，重點實施監控。
合理用藥諮詢制度
為更好地向患者、醫師、**和公眾提供優質藥學服務、解答藥學疑問 、提供合理用藥資訊，特制定本制度。
1、 用藥諮詢是應用藥事所掌握的藥學知識和藥品資訊，包括藥理學、藥動學、藥品不良反應、安全資訊等，承接公眾對藥物**和合理用藥的諮詢服務。
2、藥師應針對不用諮詢物件，從不同角度有側重的向其提供合理藥物資訊；對特殊人群應提示其用藥過程中須注意的問題。
3、答詢內容應可靠可信，應有據可查。
4、對不能確切回答的問題，不要冒失的回答，應積極尋求答案，在進行恰當的回答。
5、建立諮詢記錄。
處方點評辦法
一、藥劑科負責全院處方點評工作，具體點評工作按《醫院處方點評管理辦法》規定。
二、處方點評工作人員負責處方的收集、審核，按照國家相關的法律、法規、規章制度，進行處方點評。
三、對存在的較大安全問題，及時上報科里，同時上報醫院，採取必要的處理措施。
四、對突出的藥物不良反應，則迅速採取措施，停止其藥品的使用。
五、藥劑科定期向全院公布處方點評結果。
醫院處方點評制度
為切實加強處方管理，建立和完善醫院處方評價制度，提高處方質量，規範醫療行為，促進合理用藥，確保醫療安全，根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等有關規定，制定本制度。
一、 點評內容
根據臨床診療範圍、藥物**原則、處方管理以及上級衛生行政部門對藥品使用管理的要求，將下列內容列入處方評價範圍：
1、處方藥品用量。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用藥；對於某些慢性病、老年病、肝病，處方用量不超過乙個月用量。
2、抗菌素的規範使用。對照衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則和有關管理規範的規定，對合理、規範使用抗菌素作出評價。
3、**位藥品用法用量。對照患者的臨床診斷，對**按貴的藥品使用的合理性進行分析評價。
4、處方藥品費用。重點對大處方進行合理性分析評價。
5、處方藥品名稱。處方藥品名稱必須用中文、通用名稱書寫。
6、特殊藥品的規範使用。對照***品、精神藥品和臨床應用指導原則和有關管理規範的規定，對合理、規範使用***品、精神藥品作出評價。
二、評價方法
由處方點評工作小組填寫處方點評表，對處方統計、分析、總結，並將結果上報藥事管理委員會，組織專家對臨床科室的處方用藥的合理性進行定期或不定期的檢查和評價。
三、處方評價標準
臨床合理用藥相關規定
合理用藥管理細則 不合理用藥干預措施 超說明書用藥管理制度 藥物動態監測制度 合理用藥諮詢制度 處方點評辦法 醫院處方點評制度 臨床合理用藥管理制度 臨床合理用藥相關規定 為加強藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性 經濟性 有效性，避免並減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高...
醫院臨床合理用藥的相關管理制度
第一章總則 第一條為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全 經濟 有效，全面提高醫療質量，依據 藥品管理法 醫療機構藥事管理暫行規定 抗菌藥物臨床應用指導原則 衛生部辦公廳關於抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 yy省醫療機構臨床合理用藥管理暫行規定 nn省綜合醫院評審標準 試行 醫院處方點評管理規範 ...
醫院臨床合理用藥的相關管理制度
第一章總則第一條為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全 經濟 有效，全面提高醫療質量，依據 藥品管理法 醫療機構藥事管理暫行規定 抗菌藥物臨床應用指導原則 衛生部辦公廳關於抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 yy省醫療機構臨床合理用藥管理暫行規定 nn省綜合醫院評審標準 試行 醫院處方點評管理規範 試...