作者：南京醫科大學口腔醫學院劉衛紅
根管**是牙髓病和根尖周病的基本**方法和最佳選擇，已早為國內外學者所公認。在發達國家，根管**已成為唯一的選擇。在國內，一些技術裝備比較先進的口腔轉科醫院，根管**率在不斷提高，甚至有逐步淘汰幹髓、塑化等**的趨勢。
在基層醫院，人們也認識到根管**的最佳療效，只是限於一些客觀條件，而不能廣泛開展。隨著口腔修復技術的不斷提高、樁核修復（烤瓷）的廣泛開展，根管**更顯得越來越重要，不僅成為「唯一」的選擇，而且對其**質量也要求甚高。
根管**的確切療效是源於它的原理：通過清除根管內的壞死物質，進行適當消毒，嚴密充填根管，從而消除了根管內容物對根尖周組織的不兩刺激，使根尖周病的癒合或防止根尖周病的發生。
根管**的適應症：適合於不能儲存活髓但需儲存患牙者。（因患牙或醫療條件受限制不能做則另當別論）。
根管**術有三個主要步驟：根管預備、根管消毒和根管充填。這三個步驟是乙個連續過程，相互之間有一定的補償作用。現重點討論根管預備。
一般人常將根管預備稱為「根管擴大」，有的人誤認為這一步驟的主要任務就是增加根管的直徑。其實「擴大」並不能說明管腔成形和根管內的殘餘組織已被清除。根管預備應包括根管清理，擴大成形和沖洗。
一、根管預備的目的和要求：
1、根管預備的目的：（1）清除根管系統內的細菌及毒素、殘餘牙髓；（2）擴大根管，除去根管壁感染牙體質，休整管壁；（3）沖洗潔淨，除去管內殘餘的物質和碎屑。這一步驟類似於外科的清創，為以後的藥物消毒和根管充填創造良好的條件。
2、根管預備的要求：（1）維持原根管的形態：預備後的根管雖然直徑比較大，但應該是對原根管形狀、錐度和解剖流向的複製。
（2）預備後的根管最狹窄處應與原根管狹窄出相重合。（3）根管的冠1/2具有足夠的寬度，能進行有效的充填。
二、根管預備的手用器械：
1、擴大針：（reamer）（擴孔鑽）截面為三角形或四邊形，只能通過在根管中旋轉切割牙本質，工作段每公釐僅有1/2韌槽。大小標準為國際通用規格。
常用15#—40#，25mm長度，韌長16mm，另外還有08#、10#、45#、50#…，長度21mm、28mm等。
2、k型銼：（k
file）方錐體胚，螺紋較密，工作段每公釐有（3/2—5/2）個韌槽，柔性較差，但因橫斷面積大，不易折斷。操作時採用提拉或旋轉動作。其切割作用較弱，可用於銼除根管壁的牙本質。
3、h型銼：圓錐體坯，有逐次加大的三角錐，刃口鋒利，提拉時有最有效的銼動作用，如果旋轉，刃部嵌入牙本質可能被折斷。
以上三型是國內較常用使用的根管預備手用器械。有學者對三者的切削能力和成形作用進行比較研究，發現h型銼的切削能力最強；其次為k型銼及擴大針與k型銼的交替使用；最差是擴大針。各組織間均有顯著差異。
用計算機圖象處理方法比較研究直的和輕度彎曲的離體牙根管，擴大前後跟尖段，根中段和根頸段根管偏移和根管形態的變化，各組間無顯著差異。但對於重度彎曲的根管，h型銼的根尖偏移最大，其餘組間無顯著性差異，因而提示，對根管較粗直、根管內雜物較多者，可選用h銼。但在一些情況下，單獨使用k 型銼亦可達到根管預備的要求。
沒有必要，也不應該將擴大針作為根管預備的首選器械，但可作為探測根管的主要器械。
4、手用器械的發展
（1）將尖端的切割功能改為導向功能，提高術者對擴大器在根管內切削部位的控制能力，減少台階和側穿等併發症。
（2）改進機械效能，應用鎳鈦合金材料替代不鏽鋼材料。鎳鈦合金製作的根管銼，其柔韌性較不鏽鋼強5倍，抗拉強度強10倍，能有效防止側穿和台階形成。glosson報告，在臨床預備彎細根管，使用35#以下的鎳鈦銼時，不能達到工作長度。
究其原因，他們認為鎳鈦合金的柔韌性過大，屬彈性記憶合金，不能預彎，小號彈性過大，一觸即彎，難以通過狹窄根管；而不鏽鋼的小號可通過細小根管，因而如將鎳鈦合金銼與k型銼等聯合使用，定能收到事半功倍的效果。
（3）工作桿上增加刻度定位，以利術者在根管擴大時控制根管工作長度，省去橡皮定位器。
三．機用機械：
1．迴旋手機：這種手機以300—500轉/分的速度使根管預備可明顯減輕術者的工作強度，提高工作效率，並較手工預備的根管成形理想。
2．profile鎳鈦合金根管預備器械：根管預備常用的不鏽鋼器械因柔韌性差，設計上有一定缺陷，如錐度小，僅0.02，尖端有切削力等。
profile鎳鈦合金根管預備器械均為大錐度器械，採用冠根向預備技術，以150—350轉/分的轉速工作。該器械柔韌性佳，切削能力強，在預備彎曲根管時安全、快捷，根管成形好。
3．g型鑽（gates glidden drill）和p型鑽（peeso
reamer）皆為機用鑽，其共同優點是設計的安全性，不易折斷，即使折斷，斷端在杆部，易於取出。有1—6號，刻紋在杆部末斷，易於辨認大小。g型鑽讀用於根管上段的預備，p型鑽多用於樁道的製備。
4．超聲根管預備法：
應用超聲進行根管預備和消毒是近20年在國際上開展的工作。有學者應用超聲對根管內厭氧菌作用作了定量觀察。結果表明：
超聲在根管內能有效地殺滅實驗細菌。殺菌效果隨著超聲處理的時間延長而遞增。最佳殺菌效果發生於超聲處理的第4、5分鐘內，根管沖洗藥物的加入，使超聲的殺菌作用得以增強，其作用效果與藥物本身所具有的殺菌性質相一致。
有學者認為超聲根管擴大用於因幹髓術、塑化術失敗或增齡性變化，而致根管彎細且根尖又有疾病者有一定的優勢。操作時可先用小號持擴大器械插入根管，以確定根管的方向，換用15號超聲擴大銼，沿著手持器械確定的方向進入主根管，輕輕上下移動，幅度在1mm左右，並應用足夠的沖洗液及時將銼下的牙本質殘屑清除。15#擴通後，換用25#、40#超聲銼，方法與15號相同。
總之，以上機用器械由於在使用時缺乏手用器械的指感，故難以掌握方向，也不易發覺嵌緊。因而易發生三種情況：（1）在根管壁容易形成台階；（2）根管壁旁側穿通；（3）器械折斷於根管內。
因此，在臨床使用時必須在手用器械預備根管後再用，並應將轉速減至通常的1/10。
四、根管預備的操作：
1、開髓：正確開髓的基本要求是使根管器械盡可能地循直線方向進入根管。對於多根牙，要保證開髓後，根管口正好位於窩洞邊緣，使根管器械沿洞壁直接滑入根管內。
防止兩種傾向，因找不到根管口隨意將窩洞磨大；或因揭頂不完全而遺漏或找不到根管口，如45顎根，6 近遠中頰根等。（嚴重磨耗牙應預防髓底磨穿。）尋找根管口：
可用探針檢查；或在髓底塗酊再用酒精檫去，觀察染色較深者即為根管口；光導纖維透照等。術者對每個牙齒應有的根管數應做到心中有數。如4 ：
87%雙根管，5 ：46%雙根管，4 ：80%單根管，5 ：
97%單根管；6、6：3—4根管。
2、確定工作長度：
根管**的工作長度是指牙尖或切端至根管的生理性根尖孔之間的距離，生理性根尖孔是指根管的根尖狹窄處，亦即根尖牙本質和牙骨質的交界處，距牙根尖約0.5—1.0mm，根管預備與充填均應按此長度進行。
測量長度方法較多，簡述如下：
（1）插針拍片：最為準確，插牙膠尖或擴大針，按比例計算公式算出工作長度。
（2）指感法（根管器械探測法）：參考牙齒平均長度，及無變形的x線牙片，將器械插入根管內，憑操作者手指的阻力感覺或病人的疼痛感覺，綜合判斷牙齒長度。此法不夠準確，要善於總結經驗。
（手指感覺阻力有根管粗細的區別，病人疼痛感覺有根尖破壞程度的區別等。）
平均長度表：
上 1 2 3 4 5 6 7
22.8 21.5 25.2 20.5 20.5 19.7 19.7
下 1 2 3 4 5 6 7
19.9 21 24.6 20.9 20.5 20.5 19.1
（3）根管長度電測法：準確率較高，但對於根管內潮濕或有壞死物質時，易發生誤差。
3、根管預備的操作要點：（1）全神貫注，耐心細緻；（2）正確選用器械；（3）順號擴銼，勿使用暴力；（4）旋轉器械不超過180；（5）按工作長度操作；（6）邊擴銼邊沖洗。
4、逐步後退法（台階預備法）
根管預備方法雜文獻中不乏報道，除常規法外，還有逐步後退法（step back technique），逐步深入法（step down
technique）等。其中逐步後退法最具優越性，應用範圍較廣，無論直的或是彎曲根管均可採用，尤其對彎曲細小根管，更有獨到之處。逐步後退法是2023年mullaney提出的，其優點是擴大清理效果好，減少根尖創傷，操作簡便，行之有效。
操作步驟如下：
（1）根尖段（根管尖1/3）預備：選擇一根初尖銼，即達工作長度又稍有摩擦感。其預備順序為：
舉例：10#—15#—10#—20#—15#—25#。每根銼都預備到工作長度，且每次沖洗。
一般說來，根尖段預備只需擴大3個號，如25#被稱為主尖銼。
（2）根中段預備：
自此，每增大一號，長度可減少1mm，但每次需間隔將主尖銼插至工作長度，以消除台階。如30#—25#—35#—25#—40#—25#。
（3）根冠段（根管冠1/3）預備：用2#g型鑽和3#g型鑽擴大根管口處，使呈漏斗狀。
（4）最後用25#銼銼平中、冠段的細微台階，達到光滑管閉的作用。
5、細彎根管預備：
（1）選用niti合金銼與k型銼等聯合使用。
（2）增加銼間的號碼，如將10#銼的尖端減去1mm→12號銼，15#銼減去1mm→17#銼，使根管易於逐漸擴大。
（3）手指控制住器械的方向，擴銼的部位盡可能接近根尖彎曲點。
6、根管消毒：
目前國內常用消毒藥物為甲醛甲酚（fc）、木榴油、樟腦酚、碘仿等。現有人用替硝唑，甲硝唑，氫氧化鈣等作為根管消毒藥物。fc消毒藥物，由於有較強的殺菌、消毒、去腐、除**用，且滲透性強，持續時間長，目前國內仍作為感染根管的主要消毒藥物。
但由於該藥物毒性和刺激性較大，許多國家已不使用。在我國尚在使用的情況下，應注意藥量切不可過大，以免產生化學性根尖周炎。藥捻放置時不能直接接觸根尖組織，在許多情況下，只需在髓腔內放置棉球，即可依*蒸汽產生消毒作用，而避免了對根尖周的刺激損害。
注意消毒棉球和棉捻不可過大、填塞過緊，以免引起急性根尖周炎的發生。
遇到多次換藥不能改善病情的現象，應考慮是否有fc引起的化學性根尖周炎的可能，應意義安撫，換用碘仿，樟腦酚等。
根管充填時機和一次性根管**的選擇問題。
五、根管預備術後疼痛和腫脹：
1、發生率：國內外文獻報道發生率在1.5—50%（10%左右）。疼痛發生時間多在根管預備或充填後的8、12、24小時，亦有在48小時者。
2、發**素：患牙個體內在因素、患牙病理情況、微生物學因素和術者**中的操作因素等。
（1）患者個體內在因素：性別無關。年齡：
無關或40—59歲組，方發生率最高，分析是否骨質緻密程度反應性的關係。系統性疾病：多無關。
過敏體質：有報道明顯關係。沖洗藥物，消毒藥物，壞死組織均可作為抗原，牙位：
有報道細根管易發生，（上頜雙尖牙，下頜磨牙，下頜前牙）。
（2）患牙病理病理情況：死髓牙多於活髓牙，有報道無陰影者較有陰影者發生率高；有疼痛症狀者行根管預備易發生術後疼痛，有竇道者比較安全。
（3）操作因素：機械、化學、生物刺激均可引起疼痛，未按工作長度，超出根尖孔；暫封物或充填物有咬合高點；沖洗壓力或暫封壓力過大。消毒藥量過大。殘髓未去淨。
（4）微生物學因素：死髓牙感染根管的發生率很高，一次性根管**慎重選擇，根管器械嚴格消毒。
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