附件2批准文號： 字（ ）第號
醫療機構校驗申請書
申請單位章）
法定代表人章）
（主要負責人）
登記號（醫療機構**
申請日期年月日
中江縣衛生和計畫生育局制
填表說明
1、此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構校驗》時專用。
2、醫療機構**按照衛統發（1991）第6號檔案《衛生單位名稱**及資料庫管理辦法（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。
3、表1隸屬關係：在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填乙個。
4、表1所有制形式：在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填乙個。
5、表1服務物件：填寫要求同4。
6、表1法定代表人：醫療機構為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫療機構不屬於法人單位的，填寫主要負責人情況，只能填乙個。
7、表2在診療科目**前的口內用划「√」方式填報。
8、表2醫療機構凡在某一級科目下設定二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備註欄註明「門診」字樣。
9、表2只展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，並在備註欄註明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫「骨科」並於備註欄註明「頸椎病專科」。
10、表2在每項空格中填寫相應專案的人數。職工總數為各項人數的合計數。
11、表2普通裝置按醫療機構基本標準中的醫療裝置標準逐項填寫。
醫療機構簡況
1醫療機構診療科目申報表
請在（ ）中劃「√」
人員情況
儀器裝置情況
注：普通裝置欄如不夠，請自行另附頁。
上一年度業務工作概況
3提交檔案、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見
校驗結論登記事項4
醫療機構校驗申請書
申請醫療機名稱章 法定代表人 主要負責人章 登記號 醫療機構 申請日期年月日 中華人民共和國衛生部制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1 醫療機構 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織 分類 證 的通知 的有關規定填寫。3 表1 隸屬關係...
醫療機構校驗申請書
申請醫療機構名稱章 法定代表人章 主要負責人 登記號 醫療機構 申請日期年月日 福清市衛生局制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記校驗機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1醫療機構 登記號 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織 分類 證 的通知 的有關規定填寫。3 表1 隸屬...
醫療機構校驗申請書
12 表3 1人員分類 醫療機構的人員按現任職務劃分 通過考核及晉公升 技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準 不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入 行政後勤人員 中。13 表3 1第一行衛生技術人員數應為 中醫醫生 西醫醫生 中藥人員 西藥人員 檢驗...