附表14
醫療機構校驗申請書
申請單位章）
法定代表人
（主要負責人章）
登記號(醫療機構**)
申請日期年月日
中華人民共和國衛生部制
附表14－1
填表說明
1．此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。
2．附表14-2 醫療機構**按照衛統發（1991）第6號檔案《衛生單位名稱**及資料庫存管理辦法（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。
3．附表14-2 隸屬關係在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填乙個。
4．附表14-2 所有制形式在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填乙個。
5．附表14-2 服務物件填寫要求同4。
6．附表14-2 法定代表人醫療機構為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名；醫療機構不屬於法人單位的，填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫療機構主要負責人情況。
7．附表14-3 在每項空格中填寫相應專案的人數。
8．附表14-3 管理人員指醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。
9．附表14-3 ****人員指從事運動**、作業**、言語**、物理因子**和傳統****的人員。
10.附表14-4 普通裝置按醫療機構基本標準中的醫療裝置標準逐項填寫。
11.附表14-5 出院者平均住院日計算公式：
出院者占用總床日數
出院人數
12.附表14－5 平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：
上一年全年門診醫療費用總數（元）
上一年全年門診診療人次總數
門診醫療費用包括：**費、藥費、檢查**費等門診收入。
13.附表5-6 平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：
上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）
上一年全年出院總人數
住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查**費等住院收入。
14.附表5-6 出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：
平均每一出院者住院醫療費（元）
出院者平均住院日
附表14-2 醫療機構簡況
附表14-2-1 診療機構診療科目申報表
**診療科目備註
口01.預防保健科
口02.全科醫療科
口03.內科
口03.01呼吸內科專業
口03.02消化內科專業
口03.03神經內科專業
口03.04心血管內科專業
口03.05血液內科專業
口03.06腎病學專業
口03.07內分泌專業
口03.08免疫學專業
口03.09**反應專業
口03.10老年病專業
口03.11其他
口04.外科
口04.01普通外科專業
口04.01.01肝臟移植專案
口04.01.02胰腺移植專案
口04.01.03小腸移植專案
口04.02神經外科專業
口04.03骨科專業
口04.04泌尿外科專業
口04.04.01腎臟移植專案
口04.05胸外科專業
口04.05.01肺臟移植專案
口04.06心臟大血管外科專業
口04.06.01心臟移植專案
口04.07燒傷科專業
口04.08整形外科專業
口04.09其他
口05.婦產科
口05.01**專業
口05.02產科專業
口05.03計畫生育專業
口05.04優生學專業
口05.05生殖健康與不孕症專業
口05.06其他
口06.婦女保健科
口06.01青春期保健專業
請在口中劃「√」
**診療科目備註
口06.02圍產期保健專業
口06.03更年期保健專業
口06.04婦女心理衛生專業
口06.05婦女營養專業
口06.06其他
口07.兒科
口07.01新生兒專業
口07.02小兒傳染病專業
口07.03小兒消化專業
口07.04小兒呼吸專業
口07.05小兒心臟病專業
口07.06小兒腎病專業
口07.07小兒血液病專業
口07.08小兒神經病學專業
口07.09小兒內分泌專業
口07.10小兒遺傳病專業
口07.11小兒免疫專業
口07.12其他
口08.小兒外科
口08.01小兒普通外科專業
口08.02小兒骨科專業
口08.03小兒泌尿外科專業
口08.04小兒胸心外科專業
口08.05小兒神經外科專業
口08.06其他
口09.兒童保健科
口09.01兒童生長發育專業
口09.02兒童營養專業
口09.03兒童心理衛生專業
口09.04兒童五官保健專業
口09.05兒童**專業
口09.06其他
口10.眼科
口11.耳鼻咽喉科
口11.01耳科專業
口11.02鼻科專業
口11.03咽喉科專業
口11.04其他
附表14-2-1 診療機構診療科目申報表
**診療科目備註
口12.口腔科
口12.01牙體牙髓病專業
口12.02牙周病專業
口12.03口腔粘膜病專業
口12.04兒童口腔專業
口12.05口腔頜面外科專業
口12.06口腔修復專業
口12.07口腔正畸專業
口12.08口腔種植專業
口12.09口腔麻醉專業
口12.10口腔頜面醫學影像專業
口12.11口腔病理專業
口12.12預防口腔專業
口12.13其他
口13**科
口13.01**病專業
口13.02性傳播疾病專業
口13.03其他
口14.醫療美容科
口14.01美容外科
口14.02美容牙科
口14.03美容**科
口14.04美容中醫科
口15.精神科
口15.01精神病專業
口15.02精神衛生專業
口15.03藥物依賴專業
口15.04精神**專業
口15.05社群防治專業
口15.06臨床心理專業
口15.07司法精神專業
口15.08其他
口16.傳染科
口16.01腸道傳染病專業
口16.02呼吸道傳染病專業
口16.03肝炎專業
口16.04蟲媒傳染病專業
口16.05動物源性傳染病專業
口16.06蠕蟲病專業
口16.07其它
請在口中劃「√」
**診療科目備註
口17.結核病科
口18.地方病科
口19.腫瘤科
口20.急診醫學科
口21.**醫學科
口22.運動醫學科
口23.職業病科
口23.01職業中毒專業
口23.02塵肺專業
口23.03放射病專業
口23.04物理因素損傷專業
口23.05職業健康監護專業
口23.06其他
口24.臨終關懷科
口25.特種醫學與軍事醫學科
口26.麻醉科
口27.疼痛科
口28.重症醫學科
口30.醫學檢驗科
口30.01臨床體液、血液專業
口30.02臨床微生物學專業
口30.03臨床化學檢驗專業
口30.04臨床免疫、血清學專業
口30.05臨床細胞分子遺傳學專業
口30.06其他
口31.病理科
口32.醫學影像科
口32.01x線診斷專業
口32.02 ct診斷專業
口32.03磁共振成像診斷專業
附表14-2-1 診療機構診療科目申報表
**診療科目備註
口32.04核醫學專業
口32.05超聲診斷專業
口32.06心電診斷專業
口32.07腦電及腦血流圖診斷專業
口32.08神經肌肉電圖專業
口32.09介入放射學專業
口32.10放射**專業
口32.11其他
口50.中醫科
口50.01內科專業
口50.02外科專業
口50.03婦產科專業
口50.04兒科專業
口50.05**科專業
口50.06眼科專業
口50.07耳鼻咽喉科專業
口50.08口腔科專業
口50.09腫瘤科專業
請在口中劃「√」
**診療科目備註
口50.10骨傷科專業
口50.11肛腸科專業
口50.12老年病科專業
口50.13針灸科專業
口50.14推拿科專業
口50.15**醫學專業
口50.16急診科專業
口50.17預防保健科專業
口50.18其他
口51.民族醫學科
口51.01維吾爾醫學
口51.02藏醫學
口51.03蒙醫學
口51.04彝醫學
口51.05傣醫學
口51.06其他
口52.中西醫結合科
附表14-3 人員情況
附表14-4 儀器裝置情況
醫療機構校驗申請書
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醫療機構校驗申請書
12 表3 1人員分類 醫療機構的人員按現任職務劃分 通過考核及晉公升 技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準 不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入 行政後勤人員 中。13 表3 1第一行衛生技術人員數應為 中醫醫生 西醫醫生 中藥人員 西藥人員 檢驗...