附件一：
獲得工業產品生產許可證企業
年度自查報告
申證單元及產品名稱
工業產品生產許可證編號
企業名稱印章）
企業**
詳細位址
郵政編碼
聯絡人聯絡**及傳真
填報日期年月日
江蘇省工業產品生產許可證辦公室
企業情況年度變化一覽表
注：1、除打「*」項外，其他各項內容若沒有變化，只需填寫左側項，右側項用「/」劃槓。
2、**中企業名稱、企業位址、法人代表、營業執照、企業**發生變更的，需提供相關的證明材料影印件。
企業其它基本情況
獲證企業不合格項改進表
獲證產品接受監督檢查情況及委託檢驗、自檢中不合格情況一覽表注：*檢驗類別應填寫檢查單位的抽查性質或者企業的委託檢驗、自行檢驗。
*應當填寫各級各部門監督檢驗情況。
獲證企業年度自查報告表
企業名稱（蓋章填表日期： 年月日
獲證企業年度自查報告表（續）
獲證企業年度自查報告結論表
市、縣（市、區）質監局、企業各保留1份，各市質監局將企業年度自查報告情況彙總報省許可證辦公室。
換發《藥品經營許可證》自查報告
菏澤天地醫藥有限責任公司 山東省食品藥品監督管理局 菏澤天地醫藥有限責任公司於xx年2月4日經山東省食品藥品監督管理局批准成立，xx年2月4日前應換發 藥品經營企業許可證 我們對照省 市 藥品經營企業換證工作方案 的要求認真進行了自查，現將有關情況報告如下 一 企業基本情況 我公司位於菏澤市牡丹區康...
藥店《藥品經營許可證》換證自查報告
一 企業基本情況 德康醫藥超市屬於個體開設藥店，於2010年7月申辦，2010年7月5日獲 藥品經營許可證 後來辦理了工商營業執照 稅務登記。2011年8月實行gsp改造，2011年8月18日食品藥品監督管理局審閱資料 現場檢視 考核，通過gsp認證。經營範圍 中成藥 化學製劑 抗生素 生物製品 生...
許可證直接延期自查報告書
煤礦企業 安全生產許可證直 接延期自查報告書 企業名稱澧縣洞市鄉昌家煤礦 礦井名稱澧縣洞市鄉昌家煤礦 主要負責人孫健 聯絡 152 填寫日期 2014年11月25日 湖南煤礦安全監察局制 填表說明 1 申請單位在安全生產許可證有效期內符合 煤礦企業安全生產許可證實施辦法 第二十二條規定，在屆滿前3個...