高峰鄉衛生院爭創「一級乙等衛生院」
自查報告
區衛生局：
為了全面加強我院管理工作，提高醫療質量和水平，確保醫療安全，改善就醫環境，規範執業行為，更好地為人民服務，我們決定爭創一級乙等衛生院，根據區衛生局《關於開展全區鄉鎮衛生院等級評審工作》的通知，結合《甘肅省鄉鎮衛生院等級評審標準》試行方案，對我院開展的各項工作進行了全面細緻的自查。現將自查結果報告如下：
一．基本要求：
（一）領導與職責：我院認真遵守《中華人民共和國執業醫師法》，《中華人民共和國藥品管理法》，《醫療機構管理條例》等各項法律法規，每月組織全體職工學習法律法規，政治，業務學習各2次，年初有學習計畫和安排，半年有考試考核，有完整的學習筆記，要求每個職工必須完成2萬字以上的學習筆記，經檢查達到上述要求。及時校驗《醫療機構執業許可證》證副本。
未私自組織血源，採集血液。認真執行農村衛生各項規章制度，負責全鄉疾病預防，婦幼保健，健康教育，各種慢性疾病的預防，全鄉的基本醫療診治。鄉村服務一體化管理和新型農村合作醫療制度落實等工作，做到分工明確，責任到人，措施切實可行，年初有安排，季度有小結，年終有總結。
今年上半年共完成業務收入23萬元，門診人次2381餘人次，住院人次194人次，無醫療差錯事故發生，取的了較好的社會效益和經濟效益。
（二）病房與病床：按照鄉鎮衛生院建設標準要求，7786人口鄉，建築面積1922㎡。
以上為達標，我院現在核定床位9張，按照每千人口0.6張床位數全鎮7000餘人達到要求。職工宿舍建築面積360平方公尺，新建廁所，圍牆，大門配套齊全。
（三）必備裝置：①我院具備急診搶救箱，洗胃機，呼吸機，電動洗引器，高壓滅菌器，b超，200max光機，心電圖機，麻醉機，冰箱等裝置。②其他裝置具有製氧機，綜合手術床，各種手術刀包，尿十項儀，離心機，全自動血球分析儀，雙目顯微鏡，觀片燈，胸穿包，腹穿包，無影燈，口腔綜合**臺，體重身高測量儀，計算機，擔架，以及中醫診療裝置針灸針，拔火罐，刮痧板，固定用小夾板，艾注條等。
③**裝置使用與維修，對大型醫療裝置全部建有完整的使用和維修檔案。裝置完好率達100℅，裝置使用率達到標準
（四）科室裝置：我院設有防保室，婦保室，急救室，內科，外科，兒科，中醫科，口腔科，中西藥房，手術室，放射科，化驗室，**室，病房。準備設定功能檢查室 ，**室。
（五）人員結構與崗位設定：
人員數和比例：我鄉現有人口7786餘人（2023年底）。衛生院職工有14人，轄區內每千人佔1.
13達到標準。其中防保人員1人，護理人員2人，具備資格證2人。臨床醫生12人，其中醫師1人，助理醫師1人，醫士10人無執業資格 。
**2人，衛生技術人員學歷為大專以上12人，佔85.7％；全體職工實行資格準人制，全員聘用制，目標責任制，績效工資制。
二．公共衛生：
（一）疾病預防：兒童擴大免疫規劃疫苗接種率接種及傳染病上報等情況：①冷鏈運轉正常。
②B肝疫苗接種及時率100％；③兒童擴大免疫規劃疫苗接種率大91.35％;④傳染病登記合格率100％；⑤傳染病漏報率為0；⑥結核病報告率100％，轉診率100％.病人系統管理率100％；⑦能為愛滋病毒感染者和愛滋病患者提供預防保健諮詢服務。
⑧各種卡薄表冊登記齊全，擺放合理。⑨配合區疾控中心開展傳染病，地方病，慢性非傳染性疾病的檢測和預防工作。⑩掌握本鄉鎮疾病普及主要地方病。
配合區疾控中心開展本鎮的食品衛生，公共場所衛生，學校衛生的監督檢查。
（二）婦幼保健：孕產婦住院分娩婦女-兒童系統管理情況；①孕產婦住院分娩率達100％。②孕產婦系統管理率達90％。
③3歲以下兒童系統管理率達90％。④各種卡薄志冊齊全，登記合理。⑤0-7歲兒童體檢率達94.
6％。⑥開展婦女保健及**病篩查**（開展並有記錄）。⑦開展計畫生育技術服務，提供避孕節育及相關諮詢。
（三）健康教育情況：健康教育可及性：① 每月1次健康教育宣傳板報或宣傳欄。
② 開展健康教育促進工作，對重點人**放健康宣傳單進行健康教育。③群眾的健康意識行為明顯改變。④ 群眾的預防知識明顯提高，⑤健康教育有中醫藥內容，⑥ 指導農村牧區改水改廁。
（四）鄉村服務一體化管理；① 管理本鄉鎮各村衛生室，鄉村醫生，婦幼保健員，進行業務指導和技術培訓，② 落實鄉鎮衛生院對村衛生室實行管理統一，業務統一，財務統一，藥品統一。（部分合格）③ 對鄉村醫生實行績效考核，落實村醫公共衛生補助。（合格）④ 實行「收支兩條線」.
⑤ 與村衛生室標準化建設掛鉤，乙等衛生院標準化村衛生室建設達90％以上。（目前沒有達標）。
（五）新農村合管理：① 嚴格執行新農合基本用藥目錄，診療專案目錄，落實公示制，（合格），②落實各項診療規範和合作醫療制度，保證服務質量，嚴格控制費用，（合格）③ 無大處方，人情方，亂開藥，亂檢查，亂收費，重複住院不良行為。④ 參合群眾對衛生院的滿意度96％；⑤ 落實住院醫療費用墊付直報制（合格），⑥落實使用中醫藥的優惠政策。
三．基本醫療：
（一）醫療診治：① 能開展服務區域內24小時急診，②對創傷的止血，包紮，固定及搬運（合格）,③ 能對迴圈，呼吸功能衰竭，各種休克，急性中毒做出初步診斷並進行維持生命的搶救處理。（合格）④ 能正確處理內，兒，**常見病。
⑤對疑難雜症能進行恰當處理並轉診，能對外科急腹症做臨床診斷和及時處理。（合格）⑥ 掌握當地主要傳染病，地方病的診斷，**和消毒隔離技術（合格），⑦ 運用中醫藥方法診治疾病，配備中藥飲片數在２００種以上.
（二）能開展的外科，① 下腹部手術；腹股溝斜疝和直疝修補術。闌尾炎切除術，剖腹探查術。（合格）② 其他外科手術能開展淺表濃腫切開引流術，皮下脂肪瘤切除等門診小手術及四肢閉合性骨折復位固定術。
（三）醫技業務：① 放射診斷：胸腹，節育環，四肢ｘ線透視及胸，腹，四肢，脊柱，頭顱ｘ線平片檢查，ｘ線消化道鋇劑造影，ｘ線診斷符合率達８０％以上（合格），② ｂ超檢查診斷肝膽脾胃胰腺腎輸尿管，前列腺，將膜腔積液，腹部包塊檢查，早中晚妊娠期ｂ超檢查，**ｂ超檢查。
③心電圖檢查（開展）
（四）檢查業務：能開展血常規檢查，尿液一般化驗檢查測定。
（五）質量控制指標：①病床使用率大於60％（合格）②出入院診斷符合率超過85%(達標)，③ 手術前診斷符合率95%以上（達標），④ 護理技術操作合格率 85%以上（合格），⑤ 護理五種**書寫合格率90%以上（達標）⑥ 院內感染控制率98%以上（合格）。⑦ 門診醫療文書書寫合格率90%以上，（合格）⑧住院病歷合格率95%以上（合格）。
⑨ 甲級x光率60%以上（達標）廢片等於10%（達標）⑩ 藥品一次性醫療用品合格率100%（達標）。門診抗菌藥物2聯及以上聯用處方百分比應控制在20%以下（達標）。門診診斷處方百分比應控制在7%以下（達標）。
平均門診處方藥品費用應控制在20元每張（達標）。中院門診人次佔全院門診人次的25%以上（達標）。每年均住院費用增長幅度大於10%。
四：保障措施 ：
（一）管理：① 各項制度建全並嚴格執行（達標）。② 各類人員職責明確並嚴格執行（達標）③有合格的《醫療機構執業許可證》《母嬰保健技術合格證》，有完備所地使用權證（補辦）。
④ 嚴格執行各項技術操作規範，各種醫療文書書寫規範完整。⑤定期進行業務質量控制和業務質量考評。⑥未發生預防接種事故，護理事故和二級以上醫療事故。
（二）經費與財務管理：① 經費的投入與使用，人員工資全額撥付，有自身投入和專案投入，實行收支兩條線管理。② 有兼職財務人員，掌握財務知識，全年帳薄，憑證，報表符合會計制度，實行成本核算，執行**政策。
③年周轉資金增值幅度不低於每年業務收入的8%。
（三）資訊資料管理：①及時完成各項報表。（合格）②各種資料齊全，檔案完整管理完善。③ 圖表上牆，填寫資料準確，及時，美觀。
（四）藥品管理：① 衛生材料，藥品的進購，使用有完整的記錄，質量符合規定。②年藥品周轉率達2-3次以上，藥品庫存控制在周轉資金的50-80%以內（達標）。
（五）醫德醫風：① 執行新時期衛生工作方針，遵守醫務人員醫德規範。② 醫院冠名必須規範標識明顯（合格）。
③ 開展醫德教育和上崗前教育，設立意見箱，患者滿意度達85%以上（達標）。④ 工作人員衣帽整潔，上崗著工作衣帽，佩上崗牌，個人衛生良好，舉止文明（合格）。
（六）安全管理：①有專人負責安全工作，有安全制度和應急方案。②手術室，放射室；配電室和**室等符合安全用電規定。
③易燃易爆，危險化學品，劇毒麻藥品和精神藥品管理規範。④ 有防盜，防火措施。
（七）醫院文化建設：① 室內清潔衛生，窗明几淨，用具物品擺放整齊，溫馨舒適。②醫用廢物，汙水嚴格無害化處理。③ 院內綠化美化，乾淨整潔，診療區和科室標誌明顯。
（八）基礎設施建設：建築，裝置，基礎設施符合要求。
四： 八項否決條件均達到合格標準或要求。
五： 自查自評中發現的問題以及採取的各項措施。①其他裝置類缺少喉鏡、心電監護儀、一次性毀型器。
扣4分，科室設定缺少功能檢查室，**室扣2分 。②我院無婦產科及產房（扣2分），人員結構，防保人員佔7%③我院共1人達不到標準，扣12分 。④我院無中級職稱人員（低於12%乙個百分點，扣6分）⑤ 疾病預防工作中10-11兩項部分工作不完善，及時制定整改方案並實施扣20分。
孕產婦系統管理率為90%，小於85%的標準扣5分。健康教育第6項指導農村牧區改水改廁達不到標準扣10分。鄉村一體化管理實行收支兩條線和村衛生室標準化建設不達標扣20分（爭取國家專案建設）⑨質量控制指標：
藥品收入大於總收入60%， 扣5分，增加醫療收入控制藥品費用。不能開展婦產科手術，（扣20分）。其他各項內容不足扣20分。
六：根據自查自評情況，我院評審否決條件部分基本合格要求，評審標準部分存在的問題大致扣95分，按照標準分值1000分計算，自評分為905分。目前，我們按照自查中發現的問題及時進行整改，彌補不足之處，提高分值，爭創條件。
爭取被坪為一級乙等衛生院。
七：為了切實做好衛生院的自查自評活動，將我院評為一級乙等衛生院，特成立了活動領導小組，（見附表）。
安定區高峰鄉衛生院
2023年6月10日
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