姓名： 性別： 年齡： (歲)
文化程度： 職業： 婚姻狀況：
住址或工作單位： 填表日期： 年月日
指導語：下面的問題用於反映您在社會中所獲得的支援，請按各個問題的具體要求，根據您的實際情況來回答。謝謝您的合作。
1．您有多少關係密切，可以得到支援和幫助的朋友?(只選一項)
(1)乙個也沒有 （2） 1—2個
(3)3—5個 （4） 6個或6個以上
2．近一年來您：(只選一項)
(1)遠離家人，且獨居一室。
(2)住處經常變動，多數時間和陌生人住在一起。
(3)和同學、同事或朋友住在一起。
(4)和家人住在一起。
3．您與鄰居：(只選一項)
(1)相互之間從不關心，只是點頭之交。
(2)遇到困難可能稍微關心。
(3)有些鄰居都很關心您。
(4)大多數鄰居都很關心您。
4．您與同事：(只選一項)
(1)相互之間從不關心，只是點頭之交。
(2)遇到困難可能稍微關心。
(3)有些同事很關心您。
(4)大多數同事都很關心您。
5．從家庭成員得到的支援和照顧(在合適的框內劃「√」)
無極少一般全力支援
a．夫妻(戀人)
b．父母
c．兒女
d．兄弟妹妹
e．其他成員(如嫂子)
6．過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的經濟支援和解決實際問題的幫助的**有：
(1)無任何**。
(2)下列**：(可選多項)
a． 配偶； b．其他家人； c．朋友 d．親戚； e．同事； f．工作單位；
g．黨團工會等官方或半官方組織； h．宗教、社會團體等非官方組織； i．其它(請列出)
7．過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的安慰和關心的**有：
(1)無任何**。
(2)下列**(可選多項)
a．配偶； b．其他家人； c．朋友 d．親戚 ；e．同事 f．工作單位；
g．黨團工會等官方或半官方組織 h．宗教、社會團體等非官方組織；
i．其它(請列出)
8．您遇到煩惱時的傾訴方式：(只選一項)
(1)從不向任何人訴述。
(2)只向關係極為密切的1—2個人訴述。
(3)如果朋友主動詢問您會說出來。
(4)主動訴述自己的煩惱，以獲得支援和理解。
9．您遇到煩惱時的求助方式：(只選一項)
(1)只靠自己，不接受別人幫助。
(2)很少請求別人幫助。
(3)有時請求別人幫助。
(4)有困難時經常向家人、親友、組織求援。
10．對於團體(如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等)組織活動，您：
(只選一項)
(1)從不參加
(2)偶爾參加
(3)經常參加
(4)主動參加並積極活動。
量表計分方法：
第1-4，8-10條：每條只選一項，選擇1、2、3、4項分別計1、2、3、4分，
第5條分a、b、c、d四項計總分，每項從無到全力支援分別計1-4分，
第6、7條如回答」無任何**「則計0分，回答「下列**」者，有幾個**就計幾分。
社會支援評定量表分析方法：
總分：即十個條目計分之和
客觀支援分：2、6、7條評分之和
主觀支援分：1、3、4、5，條評分之和
對支援的利用度：第8、9、10條
社會支援評定量表
2 很少請求別人幫助。3 有時請求別人幫助。4 有困難時經常向家人 親友 組織求援。10.對於團體 如黨團組織 宗教組織 工會 學生會等 組織活動 只選一項 l 從不參加 2 偶爾參加 3 經常參加 4 主動參加並積極活動 總分 社會支援評定量表是肖水源於1986 1993年設計的。社會支援是影響人...
社會支援評定量表
9 您遇到煩惱時的求助方式 只選一項 1 只靠自己，不接受別人幫助2 很少請求別人幫助 3 有時請求別人幫助4 有困難時經常向家人 親友 組織求援 10 對於團體 如黨組織 宗教組織 工會 學生會等 組織活動，您 只選一項 1 從不參加 2 偶爾參加 3 經常參加 4 主動參加並積極活動 一 社會支...
社會支援評定量表
下面的問題用於反映您在社會中所獲得的支援，請按各個問題的具體要求，根據您的實際情況回答。將所選答案數字寫在各題號後 內。填寫您的姓名 性別 出生日期 職業 文化程度 1 您有多少關係密切，可以得到支援和幫助的朋友？只選一項 乙個也沒有。1 2個。3 5個。6個或6個以上。2 近一年來，您 只選一項 ...