飼料申請書

編號：飼料生產企業設立

申請書產品類別：配合飼料□ 濃縮飼料□

精料補充料□ 單一飼料□

申請企業名稱：靈璧縣立騰綠色生態牧業****（公章）

聯絡**： 05573935176

聯絡人：張萬彬

申請類別：設立□ 遷址□ 增項□ 其他□

申請日期： 2023年10月16日

中華人民共和國農業部制

企業宣告

1．本企業對《飼料生產企業審查辦法》已充分理解。

2．本企業已按照《飼料生產企業設立現場審核表》自查合格，可隨時接受生產條件現場審核。

3．本申請書所填資訊及附送資料均真實可靠，若有虛假願承擔一切後果及有關法律責任。

法定代表人（負責人）簽名李雷

（公章）

2023年12月26日

表1 企業基本情況

表2 產品基本情況

表3 企業主要管理、技術人員及特有工種持證人員情況

注：「證書」指與企業有合同關係的在崗管理、技術人員的職稱證書和最高學歷證書，特有工種人員的職業資格證書。

表4 主要生產裝置明細

表5 主要檢驗儀器裝置明細

需提交的檔案資料目錄

飼料生產企業設立申請書填寫說明

1 適用範圍及要求

1.1 《飼料生產企業設立申請書》（以下簡稱《申請書》）適用於飼料生產企業的設立、遷址、增項及其他情況。設立指企業首次申請《飼料生產企業審查合格證》，遷址指變更生產位址，增項包括增加生產線和增加產品類別，其他包括裝置改造、生產設施發生重大改變等情況。

飼料生產企業不包括飼料新增劑、新增劑預混合飼料和動物源性飼料生產企業。

1.2 本申請書由企業填寫，一式三份，並提供電子版，企業上報省級飼料管理部門乙份(含電子版)，承擔審核工作的飼料管理部門乙份，企業存檔乙份。

1.3 填報內容必須客觀真實。

1.4 須用a4紙列印，並按申請書、檔案資料的順序裝訂成冊。

2 封面

2.1 編號：由省級飼料管理部門規定編寫原則，受理部門具體填寫。

2.2 產品類別：本申請表中，產品類別分為配合飼料、濃縮飼料、精料補充料和單一飼料四個類，下同。

2.3 申請企業名稱：填寫生產企業營業執照上的註冊名稱，並加蓋公章。未取得工商註冊的填寫企業預先核准名稱。

2.4 聯絡**：填寫有效的企業聯絡**。

2.5 聯絡人：填寫企業負責辦理《飼料生產企業審查合格證》的工作人員姓名。

2.6 申請類別：根據企業情況分別在發證、遷址、增項、其他後面的「□」中打「√」。

2.7 申請日期：填寫企業實際申請時間，用大寫數字填寫，如：「二○○七年五月一日」。

3 申請企業基本情況

3.1 企業名稱：與封面企業名稱一致，可以是非法人單位。

3.2 生產位址：填寫申請企業的實際生產場地的詳細位址，應註明省（自治區、直轄市）、市(地)、區(縣)、路(街道、社群、鄉、鎮)、號（村）。

3.3 營業執照註冊號、法定代表人、註冊位址、企業型別、組織機構**、註冊資本：按企業營業執照和組織機構**證書填寫。非法人單位填寫企業負責人和營業場所。

尚未進行工商登記的企業，按《企業名稱預先核准通知書》填寫，《企業名稱預先核准通知書》沒有的事項可以不填寫。

3.4 固定資產：僅指生產用的廠房、裝置和設施。

3.5所屬法人機構的相關資訊：適用於非法人機構，按所屬法人機構的營業執照和組織機構**證書填寫。

3.6主要機構設定及人員組成：包括生產企業中與管理、採購、生產、技術、品控（質檢）有關的機構，按照企業實際情況填寫。

3.7 人員總數：與申請企業簽訂勞動合同的全部人員總數。

3.8專業技術人員：僅指管理、採購、生產、技術、品控（質檢）機構取得中專以上學歷的人員或取得技術職稱的人員。

4 申請產品基本情況

4.1 生產線的產品類別、數量和能力：按生產線適用的產品類別、生產線的數量和生產能力填寫。

4.2 產品系列和產品品種數量：產品系列按飼餵動物劃分。產品品種數量指同一產品系列中包含的產品品種合計數。

4.3 執行標準名稱和編號：按企業執行標準的名稱及其相關內容填寫。標準編號包括標準代號、順序號和年代號。

4.4 如申請企業的產品數量多、**不夠時，可增加附頁，附頁須註明「申請產品基本情況附頁」。

5 企業主要管理、技術人員及特有工種持證人員情況

填寫與本企業有勞動合同關係的在崗管理、技術、檢驗和生產人員，包括總經理、生產經理、品管經理、技術經理、檢化驗員、中控工、電工、鍋爐工、維修工等。企業聘請的顧問或不從事日常生產的專家不必填寫。檢化驗員和中控工等應持農業部發放的《國家職業資格證書》或省級飼料職業技能鑑定機構出具的鑑定合格證明。

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