xx市醫院質量控制方案（試行）
一、指導思想
為了確保醫院工作質量和正常秩序，強化醫院管理，健全內部監督約束機制，在職工中牢固樹立「以病人為中心，全優為患者服務」的宗旨，堅持「質量是醫院的生命」的原則，充分調動全院職工的積極性和創造性，努力提高工作質量及效率，全心全意為人民的健康服務；依據衛生部《醫院工作制度和醫院工作人員職責》及《內蒙古自治區二級綜合醫院評審標準實施細則》，結合我院實際，制定豐鎮市醫院質量控制體系及方案。
二、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷提高；逐步推行全面質量管理，建立任務明確、職責許可權相互制約、協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化。通過全面質量管理，使我院醫療質量達到自治區二級甲等醫院水平。
3、建立健全質量管理及考核體系
成立院科兩級質量管理（控制）體系。醫院設立質量管理委員會，成立質量控制科；臨床醫技科室主任、**長及質控員組成科室質量管理（控制）小組。由業務院長負責，質控科、醫務科、護理部、院感科等部門負責制定全院各相關專業的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關工作制度及各級各類人員職責，對醫療、護理、醫技、病案質量等實行全面綜合管理。
建立**質量監督考核體系。成立醫院質量檢查考核小組，由各業務院長
擔任組長，成員分別由醫務科、質控科、護理部、院感科、藥劑科及各臨床醫技等科室主任或**長組成，對全院醫療護理質量監督考核；各科室質量控制小組對本科室醫療質量進行指導考核，形成醫院質量管理委員會、醫院質量檢查考核小組、科室質控小組**質量監督考核體系。
（一）醫院質量與安全管理委員會及其職責
設立醫院質量與安全管理委員會，在醫院質量與安全管理委員會領導下成立：醫療質量管理委員會、護理質量管理委員會、藥事管理與藥物**學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、臨床用血管理委員會、臨床路徑管理委員會、醫學裝備管理委員會、醫學倫理委員會。
醫院質量與安全管理委員會主任由安福虎院長擔任，副主任由各位副院長擔任，成員由相關職能科室主任擔任，辦公室設在質控科（成員名單見附件1）。
1、醫院質量與安全管理委員會職責
1）醫院質量與安全管理委員會是醫院質量和安全管理的專門組織，負責全院質量和安全管理工作的督導、檢查與協調工作。醫院質量和安全管理委員會統一領導和協調醫院各相關委員會的工作。
2）在委員會主任的領導下，負責制定醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》）工作計畫、質量目標，建立健全本院的各項質量標準、制度和流程。
3）督促各管理委員會按照醫院總體質量和安全管理目標，做好有關質量的檢查、考核工作，認真研討本領域內相關問題，提出改進方案，推動相關領域的質量與安全工作，實現質量持續改進。
4）聽取各委員會工作報告，審定醫院年度質量目標和工作計畫；及時研究解決醫院質量與安全管理存在的問題，推動醫院質量與安全管理持續改進。
5）定期開展質量與安全教育和培訓工作，提高全員質量與安全意識。
2、醫療質量控制科職責
醫療質量控制科作為醫院質量與安全管理委員會常設的辦事機構（醫院質量控制辦公室），其職責如下：
1）在院長、主管院長的領導下負責制定我院質量監控工作計畫和工作制度。
2）研究提高醫療服務質量、加強日常監控的工作方法。建立醫療質量監控指標體系和評價方法。
3）根據上級有關規定、要求以及醫院醫療工作的核心，制定醫療質量管理方案，如目標、指標、計畫、措施、效果評價、資訊反饋等等。
4）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施並向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。
5）收集各部門和各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室及負責人並提出整改意見。
6）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
7）定期編輯出版醫療質量管理演示文稿。
（二）醫院質量檢查考核小組及其職責
在醫院各相關質量管理委員會主任領導下，成立醫院各部門質量檢查考核小組（簡稱「院考核小組」，成員名單見附件2），由各位副院長擔任組長，設有醫療與病案、醫技、護理、藥事、院感、輸血、醫德醫風、行政後勤等八個質量檢查考核小組。
醫院質量檢查考核小組職責：
1）在組長領導下，各部門質量管理組織依據醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》，組織制定本部門工作計畫及改進方案。
2）組織制定、完善本部門質量與安全管理持續改進考核方案和相關制度、標準、流程和考核標準、考核辦法、質量指標。
3）定期、不定期組織對本部門方案的執**況、制度落實情況、標準執**況進行考核。對考核結果等進行總結、分析、評價、反饋並提出改進措施。
4）重點檢查評價質量上的薄弱環節、不安全因素以及操作常規、醫院規章制度（尤其是核心制度、患者安全目標）、各級人員崗位職責的落實情況和科室質量指標完成情況。
5）負責組織本部門員工工作質量與安全管理的教育與培訓工作。
6）按照衛生計生行政部門有關要求報送本部門質量管理相關資訊。
（三）科室質量控制小組及其職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人。各科室質量控制小組（簡稱「科室質控小組」，成員名單見附件3）由科主任或副主任、**長和業務骨幹3-5人組成，分工明確，責任到人。
科室質控小組職責：
1）貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、醫院各項規章、制度和職責，按任務要求完成質量目標。
2）負責制定本科室質量與安全工作計畫、本科室質量與安全管理和持續改進方案及考核方案和相關培訓計畫。
3）對科室質量與安全情況進行定期、不定期檢查，對檢查結果進行評價、分析、反饋，提出改進措施並督導落實。
4）對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析；對改進取得的成效進行自我評價，提出改進措施。
5）運用質量管理方法與工具推動質量持續改進。
6）對本科室人員進行相關法律、法規、規章制度、技術規範、專科知識和應急能力等的教育和培訓。
7）按照有關要求報送本科室質量管理相關資訊。
四、制定質量考核標準
為了各考核小組便於考核操作，制定行之有效的各科室質量考核標準（祥見附件4）：
1、手術科室醫療質量考核標準
2、非手術科室醫療質量考核標準
3、麻醉手術室醫療質量考核標準
4、急診科醫療質量考核標準
5、功能科質量考核標準
6、檢驗科質量考核標準
7、內窺鏡室質量考核標準
8、放射科、ct室質量考核標準
9、藥劑科醫療質量考核標準
10、門診醫療質量考核標準
11、護理質量考核標準
12、醫德醫風考核標準
13、行政、後勤管理考核標準
五、建立質量管理與考核效果評價及雙向反饋機制
1、堅持科學性、公平與公正性，並結合我院實際，客觀、民主、真實地對科室工作進行考核。
2、根據醫院管理年績效管理與二級醫院評審標準中的績效管理要求，重點對效率、工作量、效益和質量、行風進行績效的考核，綜合反映科室的工作成績。
3、考核實行各考核小組責任制，行政考核小組、醫風醫德考核小組、醫療、醫技、護理等質量考核小組對所分管的考核範疇實行責任制，對院長負責。對違反規定或工作不到位，院長對各小組負責人進行責任追究與處罰。
4、考核程式，
1）科室質控小組每週自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，並每月15日前向質控科上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結（未按時上報的科室，扣當月醫療質量分5分/項。）。
2）院考核小組每月15日前應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析後提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，並上報相關職能部門。
3）每月15日前，各考核小組對上月工作情況進行考核評價，彙總後交質控科，質控科進行全院彙總後報院長，經院長審批簽字後並交財務科執行。
4）每月考核後，醫院質量管理科進行質量缺陷分析與改進，每季度向全院通報。
5、醫院質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計畫及措施。
6、考核原始材料存檔儲存三年。
六、考核方法
1、每月由醫院質量考核小組負責組織實施檢查一次，結合平時抽查及終未質量考核做出分數評定。
2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。
3、科室考核評定分為五個檔次，考核分≥92分為優秀，考核分≥85、＜92分為良好，考核分≥75、＜85分為一般，考核分≥65、＜75分為較差，考核分＜65分為差。
七、實施辦法
1、以考核分85分為基準，發放科室領導津貼。
2、根據每個月彙總的積效考核分數，在92分以上為優秀，每增一分獎勵20元津貼；在85分以上的科室領導視為稱職，給予當月全額津貼；在85分—75分之間的科室領導視為改進物件，每降一分扣除20元的當月津貼；在75分以下的科室領導視為不稱職，扣除當月全額津貼外科室領導待聘。
3、科室職工的獎罰嚴格按照《豐鎮市醫院管理條例》實施細則中的辦法實行。
4、每年底彙總每個人的考核得分，依此作為發放年終獎金、聘優、評先、晉職、進修學習等的依據。
八、本方案自2023年7月1日起實施。
附件1：醫院質量與安全管理委員會成員名單
附件2：醫院各部門質量檢查考核小組成員名單
附件3：各科室質量控制小組成員名單
附件4：各科室質量考核標準
豐鎮市醫院
XX專案質量控制管理方案
專案質量管控方案 本計畫的目的在於對所開發的軟體規定各種必要的質量保證措施，以保證所交付的軟體能夠滿足專案預定需求，能夠滿足本專案總體組制定的且經領導小組評審批准的該軟體系統需求規格說明書中規定的各項具體需求。軟體開發專案組在開發軟體系統所屬的各個子系統 其中包括為本專案研發或選用的各種支援軟體 元...
2023年醫院醫療質量控制工作計畫
本年度為保證我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規範醫療行為，確保醫療安全和醫患雙方的共同利益，醫療質量管理委員會繼續遵循 以病人為中心 的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確 職責與許可權相互制約 協調 促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量工...
2023年醫院醫療質量控制工作計畫
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