為確保我師慢性病管理服務工作的順利實施，根據衛生部印發的《國家基本公共衛生服務規範（2023年版）》和《兵團基本公共衛生慢性病綜合干預控制專案實施方案》以及《關於印發十二師基本公共衛生服務專案績效考核標準（師衛發〔2012〕25號）的要求，結合本師實際，特制訂本實施方案。
一、專案目標。
（一）進一步加大健康教育宣傳力度，積極推動全民健康生活方式行動，糾正居民不良生活方式，逐步降低社群人群中慢性病主要行為危險因素，控制慢性病發病和死亡上公升趨勢。
（二）通過專案管理與實施，使基層衛生人員能熟練地掌握健康教育與促進的工作技能，在日常工作中推廣慢性病干預管理衛生適宜技術。
（三）通過健康篩查，重點對高危人群和高血壓、糖尿病患者實施健康管理，提高居民對合理膳食、身體活動知識知曉率和不良生活行為改變率，並有效地維持健康體重，控制血壓和血糖達標。
高血壓、糖尿病患者規範管理率達到80%以上。
二、專案範圍。
全師轄區內居住的所有35歲及以上原發性高血壓患者和2型糖尿病患者。
三、專案內容。
（一）高血壓患者管理。
1、常規開展血壓篩查。
重點對本轄區35歲及以上居民開展首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查測量血壓；通過專案健康教育讓患者主動與基層衛生服務機構聯絡測量血壓；在居民健康檔案建立過程中開展人群高血壓篩查。
建議高危人群每半年至少測量一次血壓，並接受醫務人員的生活方式指導。
2、逐步建立和完善慢病管理資訊系統。
通過對本轄區服務人群的健康資訊收集，建立居民慢病重點人群健康資訊庫和電子檔案，逐步完善慢病管理資訊系統，最終實現資訊電子化網路動態管理。
3、定期開展隨訪評估與健康指導。
對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪。 每次隨訪要測量血壓並評估是否存在危急情況，是否需緊急轉診。在詢問病情、症狀過程中，對患者的體重、心率等進行測量，並了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況，並對其吸菸、飲酒以及運動、攝鹽和用藥等進行健康指導。
4、實施分類干預。
（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmhg）無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。
（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmhg和（或）舒張壓≥90mmhg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2週內隨訪。
（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2週內主動隨訪轉診情況。
（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式，改進目標並在下一次隨訪**估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
5、健康體檢。
對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、**、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，並對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。
國家基本公共衛生服務高血壓患者免費檢查專案是血壓、體重、空腹血糖、血脂、心電圖、胸透、一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動功能、足背動脈搏動檢查。
（二）2型糖尿病患者管理。
1.空腹血糖篩查。
轄區內35歲及以上2型糖尿病患者作為服務物件。
對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每半年至少測量一次空腹血糖，並接受醫務人員的健康指導。
2.建立和完善慢病管理資訊系統。
通過對本轄區服務人群的健康資訊收集，建立居民慢病重點人群健康資訊庫和電子檔案，逐步完善慢病管理資訊系統，最終實現資訊電子化網路動態管理。
3.定期開展隨訪評估與健康指導。
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。每次隨訪要測量空腹血糖，並評估是否存在危急情況，是否需緊急轉診。在詢問病情、症狀過程中，測量患者的體重，計算bmi指數，檢查足背動脈搏動，並了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況並對其吸菸、飲酒以及運動、主食攝入和用藥等進行健康指導。
4、實施分類干預。
（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/l）無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。
（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/l）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2週內隨訪。
（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2週內主動隨訪轉診情況。
（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式，改進目標並在下一次隨訪**估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
5、健康體檢。
對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康檢查，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、**、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，並對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。
國家基本公共衛生服務確診的2型糖尿病患者免費檢查專案是血壓、體重、空腹血糖、血脂、心電圖、胸透、一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動功能、足背動脈搏動檢查。
四、組織領導與職責。
（一）師衛生局職責。
負責全師轄區內基本公共衛生服務高血壓、糖尿病**管理工作的組織領導和管理，協調有關部門落實基本公共衛生服務專案經費，組織開展慢性病防治管理和督導工作。
（二）師疾病預防控制中心職責。
1、制定全師轄區內基本公共衛生服務慢性病防治工作實施方案。
2、根據本轄區實際情況制定相關人員培訓計畫和要求，定期組織開展培訓。
3、負責日常技術指導，定期開展現場督導，檢查本轄區工作開展情況，及時協調解決工作中出現的問題。
4、制定本轄區質控計畫，定期組織質控檢查；收集本轄區工作進展資料，審核資料質量。
5、定期分析本轄區資料資料，提供有關部門參考利用，並反饋各團場。
6、負責師級資料資料的儲存和管理。
（三）團場醫院和芳婷社群衛生服務站職責。
1、按要求參加師級疾病預防控制中心組織的培訓。
2、按照《國家基本公共衛生服務規範（2023年版）》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》的要求開展高血壓、糖尿病診療與管理服務，按要求對高血壓、糖尿病患者開展隨訪和健康體檢。
3、建立高血壓、糖尿病患者管理檔案。
4、開展慢性病健康教育和健康促進活動。
五、工作督導。
1、督導目的。解決轄區專案實施過程中存在的技術或管理問題，提高專案工作質量。
2、督導覆蓋率。師級每半年督導各團場及所屬2個或2個以上的連隊和社群；各團場每季度對所有的連隊和社群督導一次。
3、督導內容。師團兩級督導專案管理質量和基層衛生服務機構慢病管理的進度與質量。
4、督導方法。
（1）遠端督導。師級專案負責人員利用**、傳真、電子郵件等形式定期對下級單位上報的各種報表、資料等資料進行審核、評估，對存在的問題提出反饋意見。
（2）現場督導。師級專案負責人選派人員組成督導組，到轄區各團場醫療機構現場檢查指導，完成督導報告。
六、考核指標與解釋
1、高血壓患者規範管理率=年度轄區內已管理高血壓人數/年度轄區內高血壓患者總人數×100% 。指標：≥80%。
2、管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數／已管理的高血壓人數×100％。指標：≥50%。
3、免費健康檢查完成率=年內實檢查高血壓患者數／年內轄區內高血壓患者數×100。指標：100%。
4、糖尿病患者規範管理率=年度轄區內已管理糖尿病人數/年度轄區內糖尿病患者總人數×100% 。指標：≥80%。
5、管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數／已管理的糖尿病患者人數×100％。指標：≥50%。
6、免費健康檢查完成率=年內實檢查糖尿病人數／年內轄區內糖尿病患者數×100％。指標：100%。
2023年十二師慢性病管理專案實施方案
十二師疾病預防控制中心
二o一三年一月
2023年慢病工作總結
豐寧滿族自治縣疾病預防控制中心 2010年慢性非傳染性疾病工作總結 2010年初我科在疾控中心領導班子的大力支援下，加強慢病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了縣區居民身體健康和生命安全。現將全年工作總結如下 一 全死因監測工作 2010年1月1日至11月20日，我縣各級醫療機構共網路...
2023年慢病管理工作計畫
某某醫院 慢性非傳染性疾病是一組發病率 致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區建立慢病綜合防控示範區工作是今年工作的重中之重，也是國家衛生城市必備的條件之一。為了落實區建立國家慢性非傳染性疾病綜合防控示範區工作會議精神，紮實做好高血壓 結核病 糖尿病等慢性病的防治工作。結...
2023年慢病管理工作計畫
為了落實紫陽縣疾病控制預防中心工作會議精神，紮實做好高血壓 糖尿病等慢性病的防治工作。根據縣慢性病管理工作計畫，結合我鎮實際情況，特制定本工作計畫 1 任務目標 1.執行35歲以上全鎮轄區居民患者首診免費測血壓制度 提高高血壓病的檢出率，我院及各村衛生室在門診日誌上登記血壓值，每月執行月報表制度。2...