臨床、醫技科室管理台賬目錄
一、科室行政管理工作
1、科室概況：
科，內設組、 組、共個專業組，主要承擔本科病病，部分疑難病的診療工作，兼顧預防保健**多功能，可提供24小時危重症診療服務。
科室開放床位張，共有職工人數人，其中醫師人，**人，基本能滿足臨床需要。
科室的裝置設施：
科室開展的專案：特別是代表科室、醫院甚至威遠或市級診療水平的專案。
2、科室人員一覽表
填寫內容：科別、副主任醫師、主治（管）醫（技）師、醫師、護（技）師、其他專業技士、工勤、其他（醫士、**、技士等）合計多少人，詳細填寫。
3、科室人員資質情況表，包括醫院授權查房、處方、抗菌藥物、精麻藥品使用權，認命通知檔案。
4、科主任簡介：（填寫內容：姓名、性別、年齡、職稱、畢業學校、工作時限、專案及科研等）
5、科室診療專案設定，人員梯隊與診療技術能力達到二級醫院標準。
①科室診療技術專案目錄（填寫內容：第一類、第二類診療專案，第三類診療目錄）；科室上報及醫院對各級各類人員開展的診療技術專案分級分類的授權通知；
②科室主任開展的診療專案；
③科內人員診療技術目錄。
6、科室組織架構表。
醫療組質控組護理組
7、各種規劃、計畫、總結
①「十二五」規劃。
②2012、2013、2023年度工作計畫；2012、2023年度工作總結；2023年季度小結、年工作總結。
③內容包括：業務量和各項醫療工作情況，業務發展，學科建設，人員培養，人才梯隊建設，實習進修帶習，教學科研**，科室管理等。其中包括專科發展規劃，包括目前狀況、發展目標、擬開展的科研及新專案，人員培養等。
8、綜合目標管理責任書，達級上等、藥品整治、行風建設、消防安全責任書等；包括醫院與科室，科室與個人的均要有。
9、科室排班表。
10、衛生法律法規彙編（醫務科、辦公室）。
11、院週會、科務會、科主任例會及其他會議記錄（十二本）。
12、各級各類人員崗位職責（辦公室提供）。
13、核心制度及新增法規（辦公室、醫務科提供）。
14、醫院常用應急預案工作手冊（醫務科、辦公室）。
二、科室質量管理工作（重點工作）
1、科室質量管理小組名單。
2、科室質量管理小組活動記錄，原則上每月2次，質控本登記。
3、科室質量管理持續改進活動及記錄要求，按至少每月2次。
4、工作質量和工作效率統計表；《實施細則》第七章內容。
5、醫療核心制度檢查彙總表（科室自查：個人職責、相關制度、流程、考核標準等）。
6、院部對醫療核心制度檢查的反饋（職能科室提供）。
7、科室針對反饋的整改案例，記錄在持續改進中。
8、預防醫療糾紛和醫療不良事件登記表；每月至少2例。
9、臨床路徑實施登記記錄。外科增加膽囊結石腹腔鏡手術； 婦產科增加順產。臨床路徑實施病種、方法、記錄（含檔案、實施方案、學習記錄、實施病例等）。
10、抗生素使用許可權管理。合理性：住院≤60；門診≤30；
11、手術分級管理。
12、院內感染管理。
13、出院指導與隨訪，包括**回訪制度，發給科室，門診在門診日誌登記，臨床按照出院患者**回訪記錄單登記。要求2023年臨床科室回訪佔15%，2023年佔30%；
14、傳染病及慢性病管理制度及疫情報告登記卡。
三、科室業務管理工作（重點工作）
1、交**本（附：交**制度，醫務科下發，請對照制度認真記錄，其中當天手術病人、危重病人、新病人、特殊檢查病人必須**）。
2、疑難、危重、死亡病例搶救記錄和討論記錄本。
3、科室核心制度學習計畫、學習記錄。各級各類人員職責-相關制度-工作流程-檢查標準均應該熟悉；《細則》新內容學習記錄。
4、術前討論記錄本。凡經術前討論的必須記錄。2023年可選擇記錄。2023年的必須記錄，檢查可能與病歷對應考核。
5、手術分級管理記錄本。每例手術必須記錄完整，無差錯。
6、科室會診記錄本（包括科內、科間、全院、和院外會診；制度貼在本上，按章執行）。
7、科務會、業務學習記錄本。科室組織的學習記錄。
8、醫療質量自查記錄本。包括《細則》第三章患者安全的十大指標內容；醫院和科室考核評分表內容；第四章內容；抗菌素合理使用，記錄在質控本中，至少每季度1次；質量自查中也應體現安全記錄本中的內容；臨床用血管理：成分輸血指徵、適應症；學習記錄、無償獻血工作、急診用血審批制度、辦法、科室用血記錄。
至少每季度1次；質控本中記錄，包括輸血委員會每季度的會議記錄。
9、醫療質量安全記錄本。記錄科室差錯缺陷和存在的醫患、不良事件，解決的措施及方法，效果評價。
10、病員投訴處理記錄本。記錄病人對醫院的意見、建議，要有答覆及解決情況，效果，病人是否認同。
11、醫療質量管理與持續改進記錄本。每月對醫院檢查的整改通知書、針對科室自查的問題進行分析，找出原因，提出解決措施，整改的效果；內容包括病歷、處方、查房、會診轉診轉科、各種討論、輸血、手術、抗菌素使用、三合理、急危值、不良事件、臨床路徑、預約**回訪、及其他記錄本的內容進行分析、總結，按照pdca迴圈模式螺旋式上公升，不斷提高的過程。
12、危急值學習記錄及報告處理效果等；每月應有，質控本也要體現；
13、不良醫療護理事件的記錄分析填表上報，包括科室病員投訴、缺陷差錯等記錄；質控本要有分析及整改措施，效果評價；
14、院內感染管理制度及學習記錄。
15、藥物不良反應記錄本。各科要有記錄。
四、科室技術管理工作
1、科室已開展技術專案一覽表
2、主要專用裝置一覽表
3、病區裝置清單
4、新技術專案申報及准入管理備案（醫務科下發**，近三年開展新技術專案的，請按要求填寫好相關**）
5、科室技術標準及建設規範
6、科室診療常規（主要內容見下發的衛生部臨床操作規範和臨床診療指南，各科室再自行制定常見病、多發病的診療常規3-4項、常見技術操作規範2-3項、併發症及意外的處置預案）
7、科室報告單的正確填寫。
五、科教管理工作
1、科室"三基"學習計畫、學習記錄
2、科研專案申請、立項課題一覽表
3、科研專案結題、獲獎及**發表一覽表
4、進修培訓計畫、外出進修一覽表
5、繼續教育學分登記表
6、臨床帶教老師一覽表
7、授課課程表及教案
8、實習生帶教計畫及出科考核
9、進修人員帶教計畫及出科考核
六、醫德醫風、服務管理工作
1、醫德醫風、政治學習登記本
2、工休座談會本（護理）
3、意見本（含投訴處理，監察室）
4、科室院務公開本（含科室概況、醫療組分工、責任**名單、患者的權利與義務、病區服務指南、入出院流程）
***x醫院醫務科
2023年2月25日
客戶管理台賬
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