侯馬平陽醫院
科室時間年度
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一、醫療質量控制活動登記本：
二、急危重症搶救記錄本：
三、危重疑難病例討論記錄本：
四、死亡病例討論記錄本：
五、術前討論記錄本：
六、科務會記錄本
七、業務學習、培訓記錄本：
八、危急值接獲登記本：
九、業務查房反饋登記本：
十、醫療差錯登記本：
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醫療質量控制登記本
科室醫療質量控制小組成員
組長：質控醫師：
成員：科室質控小組職責
1、科室成立以科主任為組長的醫療質量控制小組，並設有專職質控醫師；科主任是科室質量控制第一責任人；
2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責；
3、在醫務處的指導下，負責本科室醫療質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、核心制度的落實及醫療檔案書寫質量；
4、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量資料、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查詢醫療隱患，自評工作優劣。
科室質控小組工作制度
1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；
2、質控小組的活動應至少每個月一次，對應本月質控重點內容認真分析評判本科室質量動態，總結歸納，對需改進的內容提出整改措施，並認真做好質控活動記錄；
3、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示範操作、每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規範，強化質量和安全意識；
4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理檔案），對核心制度執**況進行檢查，提出整改措施並實施。
（ ）月份科室醫療質量控制活動記錄
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急危重症搶救記錄本
危重患者搶救制度
一、對危重患者的搶救，必須統一指揮，明確分工，密切配合，嚴密觀察，詳細記錄。結束後要認真總結經驗。
二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱．驚厥、窒息、嚴重創傷、嚴重內臟（腦、心、肺、肝、脾、腎等）損傷、衰竭等，均屬搶救範圍。
三、科內搶救由科主任、高階職稱醫師或主治醫師組織實施；門、急診搶救由門診或急診科主任組織實施。遇有重大搶救，由醫務處組織實施，院領導親臨現場指導。
四、門、急診病員搶救，執行首診醫師、首診科室負責制。就近的醫師均有責任參與急救。需入院救治、診斷不明者由首診科室收容或機關指令性收容。
五、在醫師未到達之前，**可酌情先予急救(如止血、給氧、人工呼吸、氣管插管、心電監護、吸痰、洗胃、輸液等)，搶救中的口頭醫囑，**必須複述一遍，並得到認可，方能執行。
六、搶救中要隨時做好與病員親屬的溝通和告知工作，並簽署必要的知情同意書。家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。
七、及時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的，搶救結束後6小時內如實補記，並加註明。
八、各科室應根據情況準備必要的急救用品，指定專人管理，定期檢查。搶救藥品要及時補充、按期更換，急救器材效能良好，保證可以隨時使用。
危重患者搶救記錄表
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危重疑難病例討論記錄本
危重疑難病例討論制度
一、危重病員和入院三天不能明確診斷者，**組應及時組織討論；入院一周不能明確診斷者，科室應及時組織討論。
二、入院後一周以上仍不能明確診斷，病情危重、**或手術難度大且複雜、涉及二個以上專科者，科室報醫務處後組織全院討論。
三、科室內討論會由主管醫師提出，科室主任或帶組醫師同意並主持，科室全體醫師及有關**參加，必要時可邀請有關科室派人參加。
四、討論時，由主管醫師報告病情，主治醫師提出需要討論和解決的問題，與會者在仔細檢查病員的基礎上，要充分發表意見。主持者要歸納總結與會者意見並提出明確的診療方案，主管醫師記錄並整理，在上級醫師審查後記入病程記錄。
五、討論記錄內容：
1、時間、地點、主持人、參加人員。
2、經治醫師報告病歷。
3、討論目的。
4、討論意見（每人發言記錄）。
5、結論或主持人意見。
6、記錄者簽名。
疑難（危重）病例討論
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死亡病例討論記錄本
死亡病例討論制度
1、凡住院死亡包括入院不足24小時死亡和已經住院但未來得及辦好住院手續死亡者，都要組織召開死亡病例討論會。
2、凡死亡病例，一般應在死後一周內召開，特殊病例24小時內進行。屍檢病例，在得到病理報告後進行，但不遲於二周。
3、討論會由科主任或帶組醫師主持，科室全體醫護人員參加，必要時請有關科室參加。主管醫師報告病史，與會人員分析討論，主持者歸納小結。
4、死亡病例討論程式：
1、討論前主管醫師或值班醫師必須完成死亡記錄；
2、討論時主管醫師匯報病情摘要、**、搶救經過、可能的死亡原因；
3、討論內容應包括：診斷、**、護理及搶救經過，死亡原因及工作中的不足和經驗教訓，是否爭取屍檢等；
5、討論會指定專人記錄並整理，書寫死亡討論記錄，經科主任審查後，歸入病案；
6、死亡比例討論記錄如實記錄討論內容並由專人儲存備查。
死亡病例討論
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術前病例討論記錄本
術前病例討論制度
一、中等以上手術都應進行術前病例討論。特別是病情較重，基礎病較多，病情複雜，手術難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術和特殊身份病人手術必須討論。
二、討論會由科主任或帶組醫師主持，主管醫師首先對檢查、診斷及依據、手術適應證、術前準備、手術方案、麻醉方式、家屬和病員的意見、術中可能發生的問題及對策、術中用血的選擇、術後主要**及護理措施等簡明扼要地匯報，進行逐一討論。主持者小結並確定手術方案，術者及助手人選。
三、討論會由主管醫師記錄，按「病案書寫基本規範」要求書寫術前討論記錄。
四、討論結果及所確定的診療方案應及時告知病員或家屬，並簽署手術同意書。
術前病例討論
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科務會記錄本
科務會管理制度
1、科務會內容：
1、傳達貫徹醫院、公司以及上級衛生行政部門的各種會議精神；
2、組織本科室人員學習政治理論、有關法律法規、業務知識等；
3、研究科室年度工作要點、階段工作計畫、培訓計畫等；
4、通報根據規定不需要在科務會上研究的其他行權事項；
5、其他需要科務會討論、研究、決定的事項；
3、科務會根據需要隨時召開，每週最少一次；
4、科務會由科室全體人員參加，科室工作人員如遇特殊情況不能參加，科務會主持人應將會議議題通知未參加人員並徵求意見。
5、科務會議題由主持人提出；
6、科務會實行科主任負責制。在對議題進行充分討論的基礎上，由科主任作出最後決定。
7、參加科務會的人員應當按時出席會議，因故不能出席會議的，須向科主任請假；
8、科室工作人員必須認真執行科務會決定，不得擅自改變。如在實際執行中遇到問題需要改變原決定的，應當提交科務會重新討論決定；
9、科務會記錄要詳實。會議記錄包括：
1）、會議名稱；2）、會議時間地點；3）、會議議題；4）、會議主持人；5）、出席與缺席會議人員姓名；6）、會議記錄人；7）、會議討論發言記錄，要記錄每位與會人員發言及不同意見及爭論；8）、會議決議及通過決議的情況。
十、會議記錄要歸檔儲存備查。
科務會記錄本
科務會記錄本
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業務學習培訓記錄本
業務學習制度
一、臨床、醫技科室業務學習，兩周至少一次，具體時間根據各科室情況進行安排。
二、學習內容以「三基」、診療指南、操作規範、新技術、新知識培訓及相關法律法規為主。
三、科室做好業務學習、培訓記錄，個人做好業務學習筆記，醫務處定期檢查並抽查個人學習筆記。
業務學習、培訓記錄本
業務學習、培訓記錄本
侯馬平陽醫院
危急值管理登記本
「危急值」管理制度
一、危急值的定義：「危急值」通常指某種檢驗、檢查結果出現時，表明患者可能已處於危險邊緣。此時，如果臨床醫師能及時得到檢查資訊，迅速給予有效的干預措施或**，可能挽救患者生命；否則就有可能出現嚴重後果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結果數值稱為「危急值」。
二、凡檢驗科、放射科、超聲科、心功能科等科室檢查出的結果為「危急值」，應及時複核一次，同時**報告臨床科室，並按要求記錄，如兩次複查結果相同，且確認儀器裝置正常，標本採集、運送無誤，方可將報告送到臨床科室。
三、臨床科室僅醫務人員能接有關「危急值」報告的**，並按要求複述一遍結果後，認真記錄報告時間、檢查結果、報告者。
四、**在接獲「危急值」**時，除外，還應立即將檢查結果報告主管醫師（或當班醫師），記錄匯報時間、匯報醫師姓名。
五、醫師接獲「危急值」報告後，應根據該患者的病情，結合「危急值」的報告結果，對該患者的病情做進一步了解，對「危急值」報告進行分析和評估。對進一步的搶救的**措施（如用藥、手術、會診、轉診或轉院等）做出決定；並在病程記錄中詳細記錄報告結果、分析、處理情況，處理時間（記錄到時與分）；若為住院醫師有向上級醫師報告的內容、上級醫師查房情況。
醫療質量管理台賬
醫療質量監管記錄 2008年1月份的入院人數 出院人數 死亡人員 差錯 事故 用抗生素人數 病例質量存在的問題等 份醫療質量監管記錄 2008年2月份的入院人數 出院人數 死亡人員 差錯 事故 用抗生素人數 病例質量存在的問題等 年3月份醫療質量監管記錄 2008年3月份的入院人數 出院人數 死亡人...
工程質量管理台賬管理制度
1.目的 為了更全面掌握專案質量管理工作的進展和內容，要求各施工部門應根據專案要求建立完整的工程質量管理台賬，要有專人負責記錄和歸檔，確保工程質量管理工作落到實處。工程質量管理臺帳應系統 科學的整理歸類，在需要時，能及時地 有針對性地提供完整有效的資料，服務於工程建設。質量管理臺帳不僅是簡單資料的整...
客戶管理台賬
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