1-32011-8
旅遊保險索賠申請表
請詳細填寫此表，並連同所列索賠檔案於索償事由發生後30天內交到以下位址。根據案情需要，本公司有權要求進一步提供檔案和資料。 請選擇您的保單購買地：預設理賠服務位址
上海浦東新區世紀大道1589號長泰國際金融大廈5樓，郵編：200122
美亞保險北中國區理賠中心
傳真：+8621 - 3857 8438 / +8621 - 3857 8111
或廣州市越秀區北京路374號之二瑞安廣州中心10樓04–07 單元, 郵政編碼：510030
美亞保險南中國區理賠中心傳真: +8620 - 2882 5818
被保險人(索賠申請人)資料
保險單號碼
姓名身份證/護照號碼性別 / 年齡 / 職業聯絡**
手機電郵位址
通訊位址/郵編
銀行賬戶資料賠款將通過銀行轉帳支付，請務必詳細填寫！
戶名開戶銀行（必須填寫開戶行所在的省和市）
賬號申請賠償事由
事故發生地點
事故發生日期 / 時間
請詳細描述申請賠償事由
證人姓名
位址聯絡**
如果此次損失可向其他保險公司索賠，請說明： 保險公司
保險單號碼索賠專案
索賠/已賠付金額
索賠專案 / 索賠檔案 / 索賠金額
一般索賠檔案 (所有索賠均須提供)
1. 保險合同或投保單影印件；
2. 銀行存摺/銀行卡影印件
3. 被保險人（及其監護人）的身份證件影印件
4. 被保險人與其監護人的關係證明影印件（如適用）
5. 護照出入境記錄頁及持有人頁影印件（涉及境外旅遊）
6. 由公司出具的出差證明原件（涉及商務旅遊)
索賠專案 / 索賠檔案 / 索賠金額
√索賠專案索賠檔案
索賠金額旅行延誤
行李延誤
1. 承運人出具的證明原件，註明延誤時間及原因；
2. 機票/登機牌、船票原件。
旅行變更
1. 旅遊公司出具的原計畫旅行行程安排表及實際旅行行程；
2.導致該次旅程改變原因的證明原件（包括醫院出具的診斷證明、死亡證明、傷者/死者與被保險人的關係證明、**證明）； 3. 已交的旅行費用正式發票/收據原件；
4.該次旅程實際未使用且不可退還的旅行費用的證明或因目的地改變而額外增加費用的證明。
隨身財產 1. 損失物品清單及發票，詳細列明購買日期及金額； 2. 維修**單或收據原件。
個人錢財 1. 現金/旅行支票/匯票的**證明， 如兌換單。 旅行證件遺失 1. 當地**記錄原件(須事故發生後24小時內報警)； 2.
酒店、承運人等其它相關部門出具的書面證明原件。
1. 重置護照及旅行證件的費用發票或收據原件；
2.額外支出的旅行及住宿費用發票或收據原件 。
醫藥補償
每日住院津貼
1. 完整的門、急診病歷、診斷證明原件；
2. 醫院簽發的醫藥費/住院費收據原件；
3. 出院小結、住院清單以及醫院出具的所有檢查報告單原件。
身故保險金 1. **證明原件(如有)；
2. 完整的病歷、診斷證明原件 ；
3. 被保險人死亡證及戶籍登出證明原件；
4. 受益人的身份證及與被保險人的關係證明原件；
5. 繼承人繼承權及份額公證書原件。
殘疾/燒傷保險金
1. **證明原件；
2. 完整的病歷、診斷證明原件；
3.二級或二級以上醫院或本公司認可的醫療機構或司法鑑定機構出具的《傷殘鑑定書》或《燒傷鑑定書》原件。
雙倍給付意外傷害
1. 上述身故保險金/殘疾/燒傷保險金所需索賠檔案；
2. 所搭乘交通工具的票據原件；
3. 所搭乘交通工具的公共交通運輸營運執照。
慰問探訪費 1. 探訪旅行食宿費用證明及往返旅行票據； 2. 被保險人身故或住院證明； 1.
探訪人與被保險人的關係證明。
家居保障
1. **/消防報告原件；
2. 事故現場**；
3. 損失清單；
4. 重新購置或維修發票原件。
個人責任 1. **證明原件(如有)；
2. 賠償協議原件 / 判決書、裁決書或調解書原件；
3. 賠償給付憑證原件；
4. 顯示意外發生現場及第三者的財物損失或身體所受的傷害的**(如有)。
綁架及非法拘禁
1. 當地**、使領館或有關當局出具的註明被保險人被綁架或非法拘禁日數的書面證明；
銀行卡盜刷
1.發卡機構出具的載有掛失丟失或失竊銀行卡之前的48 小時內發生的銀行卡提款或刷卡記錄的對帳單； 2. 向**報案的記錄；
3. 向銀行報案/掛失的記錄。
atm提款搶劫保障
1. 當地**報案證明；
2.atm 取款憑證或者發卡機構出具的損失當月的銀行卡對帳單。
索賠專案 / 索賠檔案 / 索賠金額
√索賠專案索賠檔案索賠金額
高爾夫一桿進洞 1.旅行證明檔案；
2.相關費用的支付票據；
3.高爾夫球場提供的「一桿進洞」書面證明。
未成年人旅行送返費用補償 1.若被保險人身故，則須提供：
(1)被保險人的戶籍登出證明或其他相關類似證明；
(2)索賠申請人的戶籍證明或其他相關類似證明；
(3)醫院、公安部門出具的死亡證明或其他相關類似證明；
(4)該名未成年人的返程機票；
(5)簽轉或退還已購買回程機票或電子機票的費用憑證（如適用）；
2. 若被保險人因遭受嚴重的身體傷害須住院**，則須提供：
(1)醫院出具的病歷記錄及主管醫師出具的病重證明；
(2)該名未成年人的返程機票；
(3)簽轉或退還已購買回程機票或電子機票的費用憑證（如適用）；
(4)索賠申請人所能提供的其他與本項申請相關的材料。
反保險欺詐提示
誠信是保險合同基本原則，涉嫌保險欺詐將承擔以下責任：
【刑事責任】進行保險詐騙犯罪活動，可能會受到拘役、有期徒刑，並處罰金或者沒收財產的刑事處罰。保險事故的鑑定人、證明人故意提供虛假的證明檔案，為他人詐騙提供條件的，以保險詐騙罪的共犯論處。
【行政責任】進行保險詐騙活動，尚不構成犯罪的，可能會受到15日以下拘留、5000元以下罰款的行政處罰；保險事故的鑑定人、證明人故意提供虛假的證明檔案，為他人詐騙提供條件的，也會受到相應的行政處罰。
【民事責任】故意或因重大過失未履行如實告知義務，保險公司不承擔賠償或給付保險金的責任。
宣告及授權
本索賠申請表簽署人（等）謹此宣告，就我等所知所信，以上陳述絕無虛假和隱瞞，且已閱讀並知曉以上《反保險欺詐提示》。我（等）明白保險合同的各項規定，不因美亞財產保險****（「貴公司」）代表提供或製備本表或貴公司接受或保留索賠證明，而受任何影響。
本索賠申請表簽署人（等）授權任何知悉或擁有本人/被保險人之健康狀況及病歷或任何**或諮詢記錄、意外事故細節及曾為或將為本人/被保險人之診治之醫生、醫院、診所、公安部門、保險公司或任何機構、組織或人士，向貴公司或其**人透露有關資料，不得撤回，即使本人/被保險人死亡或喪失民事行為能力，此授權書仍然具有法律效力，而本人/被保險人之繼承人及轉讓人也會受本授權書約束。本授權書之影印件與原件同屬有效。
本人同意美亞財產保險****為遵守相關法律（包括但不限於中華人民共和國的法律）的要求，而向第三方披露本人的資訊資料，但僅限於法律的最低要求。
索賠申請人簽署日期監護人簽署（若索賠申請人為未成年人）與索賠申請人關係日期
索賠申請書
注 1 團險投保人有多個被保險人進行索賠申請時，須填寫背面的 團體索賠人員清單 可附加頁，附加頁須加蓋騎縫章 2 申請人資格 依據保險法和條款規定，下列人員之一享有保險金給付 保費豁免的請求權 a.被保險人 b.身故受益人 繼承人 c.投保人 d.法定 人或監護人 e.被保險人之繼承人。3 申請期限...
索賠申請書
1 索賠函的概念 索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料 2 索賠函的理由 質量低劣 數量短缺 包裝不善 運輸拖欠 3 索賠函的結構 索賠函的結構一般由標題 編號 受書者 正文 附件 簽署等六部分組成 1 標題 標...
保險索賠申請書
向 x保險股份 要求保險賠償的申請書 申請人 x 住所地 被申請人 中國 x保險股份 住所地 請求事項 1 被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。2 被申請人支付申請人間接損失72000元。事實與理由 2014年5月13日，申請人就公司的混凝土幫浦車 使用性質 其他非營業車輛 向被...