申報單位（蓋章
申報日期
申報承諾書
申報單位鄭重承諾：
本用人單位在作業場所職業病危害申報中所提交的資料及有關附件是真實的，影印件與原件是一致的，並對因材料虛假、錯報、漏報或瞞報所引發的一切後果負法律責任。如相關申報內容發生變化，將按規定進行變更申報。
法定代表人（簽名）
申報單位（蓋章）
年月日一、申報單位基本情況
注：本表數字均按申報前一年度的統計數字填報。
二、申報單位生產基本情況
注：主要原輔材料主要指化學性毒物；年用量單位為千克/年（kg/y）、噸/年（t/y）或立方公尺/年（m3/y）； 副產品包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。
三、作業場所職業病危害因素彙總表
四、接觸職業病危害因素人員管理情況彙總表
附件2作業場所職業病危害調查補充表
《作業場所職業病危害申報表》填報說明
填報的檢測資料採用國家標準取樣和分析方法。
申報登記號由安全生產監督管理部門填寫。
一、基本情況
【法定代表人】不具備法人資格的企業、個體經濟組織等用人單位，填寫單位負責人。
【企業註冊型別】參照下表1給出的10種企業註冊型別**填寫。
表1 企業註冊型別**表
【行業分類】按gb/t4754－2002《國民經濟行業分類和**》填報，注意與行業小類所填列的內容相對應。
【填報類別】申報單位是第一次申報還是變更申報，請在相應處劃√。
【變更原因】用於變更申報登記用，參照下表2 中所列的變更原因，填寫相應的**。
表2 變更原因**表
二、生產基本情況
【主要生產工藝流程】用方框標明工藝、裝置和設施的名稱；用線條標明生產工藝流程；文字註明主要職業病危害因素的名稱及產生或存在的環節，可加附頁說明。
三、職業病危害因素彙總表
【職業病危害因素名稱】按照下表5《職業病危害因素分類表》中相應**填報，不包括在《職業病危害因素分類表》中的職業病危害因素，直接寫明名稱，化學毒物同時註明化學式，如職業病危害因素超過12個可加頁續填。
表4 職業病危害因素分類表**檢索表
【職業病危害**】產生或存在職業病危害因素的工序或裝置名稱。
【裝置狀態，操作方式】裝置狀態指產生或存在職業病危害因素的裝置的密閉情況；操作方式指存在或產生職業病危害因素的裝置或工序的自動化、機械化程度等情況，按照下表6《作業場所職業病危害接觸狀況**表》中相應**填寫。
表6 作業場所職業病危害接觸狀況**表
【作業場所職業病危害濃（強）度】 填寫近1年內的最新檢測結果，檢測由取得職業衛生技術服務資質的檢測機構完成；填寫職業病危害因素的作業場所濃（強）度時註明單位，如雜訊為db，粉塵和化學物質為mg/m3；填寫粉塵或化學毒物的濃度時應註明檢測資料的型別：mac（最高容許濃度）、stel（短時間接觸容許濃度）或twa（時間加權平均容許濃度）。高溫作業場所溫度按照高溫作業綜合溫度進行計算。
【職業病危害防護設施】用於控制和消除作業場所職業病危害因素的防護設施或裝備的配備情況。
【個體防護用品】針對作業場所存在的職業病危害因素，用人單位給勞動者配備防護用品的情況。
四、接觸職業病危害因素人員管理情況彙總表
該錶填寫近1年內接觸職業病危害因素的勞動者參加職業衛生培訓和職業健康體檢的情況。職業危害因素一欄應彙總填寫勞動者接觸單一職業危害因素或同時接觸多種職業危害因素的不同情況。
作業場所職業病危害申報回執
申報登記號： 年度第號
單位：你單位提交的作業場所職業病危害申報表及相關材料共件，本機關現已查收，如你單位相關申報內容發生變化，請按規定及時進行變更申報。
申報人（簽字****：
經辦人：
年月日注：本回執共兩聯，第一聯存檔，第二聯交申報單位。
作業場所職業病危害申報回執
申報登記號： 年度第號
單位：你單位提交的作業場所職業病危害申報表及相關材料共件，本機關現已查收，如你單位相關申報內容發生變化，請按規定及時進行變更申報。
申報人（簽字****：
經辦人：
年月日注：本回執共兩聯，第一聯存檔，第二聯交申報單位。
貴州省職業衛生技術服務機構
職業健康檢查機構和職業病診斷機構
資質認證審查結果公告
（第一批）
根據《中華人民共和國職業病防治法》的規定，經貴州省衛生廳批准，以下單位獲得貴州省職業衛生技術服務機構、職業健康檢查機構、職業病診斷機構相應資質，特此公告。
職業病危害專案申報表
單位 蓋章主要負責人 日期 填表說明 1.申報類別 是指第一次申報還是變更申報。如是變更申報，需要填寫 變更原因 2.變更原因 按第八條的內容簡要填寫。3.單位註冊位址 指單位工商註冊的位址。4.工作場所位址 指用人單位從事職業活動的地點。5.法定代表人 不具備法人資格的企業 個體經濟組織等用人單位...
職業病危害專案申報表
附件1職業病危害專案申報表 2012年版 單位 蓋章主要負責人 簽字 日期 填報人聯絡 填表說明 1.申報類別 是指第一次申報還是變更申報。如是變更申報，需要填寫 變更原因 2.變更原因 按 職業病危害專案申報辦法 第八條的內容簡要填寫。3.單位註冊位址 指單位工商註冊的位址。4.工作場所位址 指用...
職業病危害專案申報表
職業病危害專案申報表 2012版 大 中 小 微 上屬公司 縣屬企業 或主管 法定代表人職業衛生管理機構 有 無 工作場所 鎮駐地位址 行業分類專用化學產品製造註冊型別有限責任公司聯絡 職業衛生專職管理人數兼職1人職業病累計 人數有 無 有 無 有 無 有 無 接觸人數接觸人數接觸人數接觸人數 填表...