職業病危害專案申報表（2012版）
大○中○小●微○
上屬公司
縣屬企業
(或主管)法定代表人職業衛生管理機構
有●無○
工作場所
鎮駐地位址
行業分類專用化學產品製造註冊型別有限責任公司聯絡**職業衛生專職管理人數兼職1人職業病累計
人數有●無○有●無○有●無○有○無●
接觸人數接觸人數接觸人數接觸人數
填表人：**：人人人
接觸職業病危害總人數：人日期：2023年8月9日變更原因初次申報，不需要填寫。
勞動者30人
總人數粉塵類職化學物質類業
物理因素類
病放射性物質類危
害因其他素
種類作業場所名稱
職業病危害因
素分布情況
有○無●接觸人數
職業病危害因素名稱雜訊其他粉塵
現場濃度接觸人數(強度)(可重複)
72.3db0.417mg/mmg/m
接觸人數(不重複)合計
職業病危害專案申報表
單位 蓋章主要負責人 日期 填表說明 1.申報類別 是指第一次申報還是變更申報。如是變更申報，需要填寫 變更原因 2.變更原因 按第八條的內容簡要填寫。3.單位註冊位址 指單位工商註冊的位址。4.工作場所位址 指用人單位從事職業活動的地點。5.法定代表人 不具備法人資格的企業 個體經濟組織等用人單位...
職業病危害專案申報表
附件1職業病危害專案申報表 2012年版 單位 蓋章主要負責人 簽字 日期 填報人聯絡 填表說明 1.申報類別 是指第一次申報還是變更申報。如是變更申報，需要填寫 變更原因 2.變更原因 按 職業病危害專案申報辦法 第八條的內容簡要填寫。3.單位註冊位址 指單位工商註冊的位址。4.工作場所位址 指用...
作業場所職業病危害申報表
申報單位 蓋章 申報日期 申報承諾書 申報單位鄭重承諾 本用人單位在作業場所職業病危害申報中所提交的資料及有關附件是真實的，影印件與原件是一致的，並對因材料虛假 錯報 漏報或瞞報所引發的一切後果負法律責任。如相關申報內容發生變化，將按規定進行變更申報。法定代表人 簽名 申報單位 蓋章 年月日一 申報...