當事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址，
申請人：×××，男，19××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村× 組。 職業：××××××。
被申請人：××××，男，19××年×月×日出生，漢，現住××區××鎮××村×組。職業：××××。
糾紛簡要情況：200××年××月××日晚××時左右並因此花去醫療費共計××餘元。雙方在多次交涉未果的情況下，向××××提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自願達成如下協議：1)由××承擔所有的醫療費用;
2)××一次性補償××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計××××元;
3)××與××即日起終止一切關係，以後如有其他後果皆於雙方無關。
履行協議的方式、地點、期限：
本協議簽定之時，由××一次性支付給申請人××現金××××元。
在20××年××月××日前,由××為××付清所有的醫療費用。
本協議一式三份，當事人、調解委員會各持乙份。
當事人(簽名或蓋章) 、
調解員(簽名) 年月日
醫療糾紛人民調解協議書樣本
襄陽市醫療糾紛人民調解委員會 襄醫調卷字 號 患方當事人基本情況 醫方當事人基本情況 醫療糾紛事由 經醫調委歸納雙方爭議的焦點為 經醫調委調解，雙方當事人自願達成如下協議 1 患方認可醫方對患者處理符合醫療原則，患方不要求行屍檢或醫療鑑定及相關司法鑑定 2 醫方同意補償患方人民幣元整 3 雙方表示就...
人民調解協議書樣本
人民調解委員會 卷宗卷宗型別 卷名年度卷號 調解員調解日期 立卷人立卷日期 保管期限 備註第頁 調解申請書 當事人 自然人姓名 性別 年齡 民族 職業 單位或住址，法人及社會組織的名稱 位址 法定代表人姓名和職務 糾紛事實及申請事項 特申請人民調解委員會予以調解。申請人 簽名登記日期年月日 第頁民間...
菏澤市醫患糾紛調解協議書
甲方醫院 位址 聯絡 乙方性別 年齡 身份證號碼聯絡 住址與患者關係 調解方身份證號碼 於 年 月 日至 年 月 日因診斷在甲方住院 期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成身體醫療損害，在調解方的調解下,雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。一 甲方同意一次性賠償乙方人民幣 元,賠償乙方人...