一燒傷概述
燒傷面積估計
估計燒傷面積一相對於體面積的百分率表示。**多用中國九分法和手掌法相結合計
算。**：頭面、頸9%、雙上肢18%、軀幹包括會陰27%、臀與雙下肢46%。12歲以下兒
童按下列公式計算頭面、頸和下肢面積。
頭面、頸面積（%）=9+（12-年齡）。雙下肢面積（%）=46-（12-年齡）。患者自己的手五指併攏，手掌加手指的掌側範圍的面積為1%。
燒傷深度判斷
四度五分法：ⅰ度、淺ⅱ度、深ⅱ度、ⅲ度和ⅳ度。
1、ⅰ度燒傷
紅斑、無水皰、無滲出、乾燥、輕度痛覺過敏。
2、淺ⅱ度燒傷
大水皰，水皰壁薄，去除表皮見基地濕潤，呈淡紅色並有疼痛和感覺過敏。
3、深ⅱ度燒傷
無水皰或小水皰，水泡比較厚，去除表皮見基底微濕，蒼白雜有紅色小點，乾燥後出現網狀血管栓塞，創面疼痛較輕，感覺遲鈍。
4、ⅲ度燒傷
皮革樣、失去彈性，創面乾燥，呈蠟白或焦黃，乾燥後出現樹枝狀血管栓塞，痛覺消失，創面溫度低。
5、ⅳ度燒傷
黃褐色或焦黃或炭化、乾癟，喪失知覺，活動受限。燒傷嚴重程度分類
------韓春茂. 燒傷管理診療常規與技術規範浙江大學出版社2014.8
燒傷嚴重程度的判定
目前國際上對燒傷嚴重程度的判定仍無統一標準，臨床上多採用2023年全國燒傷會議討論通過的分類方法。
**燒傷嚴重程度分類
1.輕度燒傷總面積在9%以下的ⅱ度燒傷。
2.中度燒傷總面積在10%~ 29%或ⅲ度燒傷面積在10%以下的燒傷。
3.重度燒傷總面積在30%~49%或ⅲ度燒傷面積在10%~19%，或總面積不超過30%，但有
下列情況之一者:①全身情況嚴重或有休克者②有復合傷或合併傷(如嚴重創傷、化學中毒等); ③有中、重度吸人性損傷者。
4.特重度燒傷總面積在50%以上或ⅲ度燒傷面積在20%以上者。
小兒燒傷嚴重程度分類
由於小兒的生理解剖特點，小兒燒傷後，休克的發生率、創面感染導致膿毒症的發生率均較
成年人為高，因此小兒燒傷嚴重程度的分級與成年人不同，分類如下:
1.輕度燒傷總面積在5%以下的ⅱ度燒傷。
2.中度燒傷總面積在5%~ 15%的ⅱ度燒傷或ⅲ度燒傷面積在5%以下的燒傷。
3.重度燒傷總面積在15%~25%或ⅲ度燒傷面積在5%~ 10%的燒傷。
4.特重度燒傷總面積在25%以上或ⅲ度燒傷面積在10%以上者。
按面積的燒傷嚴重程度分類
由於上述分類標準既不能反映我國救治大燒傷的水平，又不能反映燒傷的真正嚴重
程度，故目前臨床上多採用「小面積」「中面積」「大面積」和「特大面積」來表示燒傷的嚴
重程度。
1.小面積燒傷 ⅱ度燒傷面積在10%以內或ⅲ度燒傷面積在1%以內者，相當於輕度燒傷。
2.中面積燒傷 ⅱ度燒傷總面積在11%~30%或ⅲ度燒傷面積在10%~-20%的燒傷，相當於中、重度燒傷。
3.大面積燒傷總面積在31%~79%或ⅲ度燒傷面積在21%-49%
4.特大面積燒傷總面積在80%以上或ⅲ度燒傷面積在50%以上。
-------柴家科.實用燒傷外科學人民軍醫出版社 2014.9
二燒傷感染
燒傷感染的途徑
根據燒傷感染的**可分為外源**染及內源**染，外源**染既有最常見的創面感染，又有因吸人性損傷等原因造成的肺部感染，還有與醫源性有關的靜脈導管、尿路等感染。內源**染最常見的是腸源**染。
1.外源性因素:主要指環境細菌汙染，如泥土、不潔的衣物、數料等，由於**這一最外層防禦屏障被破壞，細菌易於侵襲到深層組織。
2.呼吸道感染:氣源性肺炎、血源性肺炎。
3.消化道及燒傷腸源**染:嚴重燒傷後，腸道內細菌生態遭到破壞，腸黏膜因缺血缺氧而通透性增加，或者腸道功能紊亂。
腸道細菌及毒素易於通過腸黏膜進人血液，使機體的細胞免疫和體液免疫功能受抑制，機體內細菌生長繁殖話躍而致病。
4.醫源**染:氣管插管、靜脈插管、留置導尿管、呼吸機等所致醫源**染。
5.燒傷創面感染:是感染的最主要途徑，燒傷創面是細菌的理想培養基，是燒傷感染的策源地。
它分為非侵襲**染和侵襲**染:①非侵襲**染:病原菌增殖，侷限在焦痂層或焦痂下，組織細菌定量在臨界量以下，屬創面區域性感染。
②侵襲**染:細菌增殖，並侵犯燒傷組織周圍和/或燒傷組織以下未燒傷的健康組織內，組織細菌定量檢測≧105 個/g，目前也可根據菌種的不同細菌含量在 105-- 106 不等，屬全身**染，又稱全身侵襲**染，或燒傷創面膿毒症。
燒傷全身**染診斷
燒傷全身**染診斷:燒傷臨床上符合以下前10條中6條，即可擬診為燒傷全身**染;符合以下前10條中6 條加第ii條中任何一項，即可確診為燒傷全身**染。
1)精神興奮、多語，幻覺或定向障礙或精神抑鬱。
2)腹脹、腸鳴音減弱或消失,不能控制的腹瀉。
3)燒傷創面惡化加深,表現為分泌物增多或創而幹而無光澤或壞死斑，
4)體溫高於39攝氏度連續2 d或低於36.5攝氏度，但要排除醫源性因素。
(5)進行性心率增加，**》130 次/min,兒童》各年齡段正常值2 個標準差。
(6)進行性呼吸急促,無機械通氣前提下**呼吸》28次/min，兒童》各年齡段正常值2個標準差。
7)受傷5d 後血小板減少，**< 100x 109/l,兒童< 各年齡段正常值2 個標準差。
8)外周血白細胞計數》20.0x 109/l或<5.0x 109/l，或未成熟粒細胞》0.10。兒童大於或小於各年齡段正常值2 個標準差。
(9)血鈉》155 mmol/l
10)無糖尿病史的高血糖，血糖》14 mmol l:胰島素抵抗，**胰島素用量》7u /h；增加胰島素用量》25%，持續24 h以上。
11血培養陽性或組織學做生物鑑定陽性或對抗生素**有效。
------韓春茂. 燒傷管理診療常規與技術規範浙江大學出版社2014.8
三燒傷**
壓力**的概念
壓力**( pressure therapy) 又稱加壓療祛，是指通過對人體體表施加適當的壓力，以預防或抑制**瘢痕增生，防治肢體腫脹的**方法。是經證實的防治增生性瘢痕最為有效的方法之一，常用於控制瘢痕增生、防治肢體腫脹、預防深靜脈血栓和促進截肢殘端塑形。
壓力**的種類
壓力**常用的方法包括繃帶加壓法和壓力衣加壓法，一般在使用壓力衣加壓前,通常使用繃帶進行加壓**。在工作中常需配合壓力墊、橡筋帶和支架等附件以保證加壓效果。
壓力**的適應證
1、增片性瘢痕適用於各種原因所致的瘢痕，包括外科手術後的瘢痕和燒傷後的增生性瘢痕。
不同深度燒傷瘢痕壓力**情況:①ⅰ度燒傷因生髮層健在，再生活躍，2~3 天後症狀消失，3~5天脫屑癒合，不留痕痕，不需壓力**。
②淺ii 度燒傷由於生髮層部分損傷，上皮的再生有賴於殘存生髮層及**附件。若無感染或受壓，1~2 周左右愈今，無瘢痕，有色素沉著，亦不需壓力**。
③深ii 度燒傷因可殘留部分真皮，可再生上皮，創面可自行癒合。如無感染或受壓，3~4 周癒合，形成一定肉芽組織，留瘢痕，需常規進行壓力**。如殘留上皮感染,破壞,可呈ⅲ度。
④ⅲ度燒傷因全層**及以下的損傷，需依賴植皮和周圍**長人。3~5 周焦痂自行分離，出現肉芽組織，癒合後往往留有瘢痕或因瘢痕增生攣縮而致畸形，需預防性加壓**。
2.水腫適用於各種原因所致肢體水腫，如偏癱肢體的腫脹、淋巴液回流障礙的肢體腫脹、下肢靜脈曲張性水腫、手術後的下肢腫脹等。
3.截肢用於截肢殘端塑形，防止殘端肥大皮瓣對假肢應用的影響。
4.預防性**
(1) 燒傷：預防燒傷後21天以上癒合的創面發展成增生性瘢痕及預防瘢痕所致的關節攣縮和畸形。
(2) 長期臥床者: 預防下肢深靜脈血栓的形成。
(3) 久坐或久站工作者:預防下肢靜脈曲張的發生。
壓力**的禁忌證
1、**部位有感染性創面此時加壓不利於創面的癒合，甚至會導致感染擴散。
2、脈管炎急性發作因加壓加重了區域性缺血，使症狀加重，甚至可能造成壞死。
3.下肢深靜脈血栓加壓有使血栓脫落的危險，脫落栓子可能導致肺栓塞或腦栓塞，造成嚴重後果。
矯形器(orthosis) 是在人體生物力學的基礎上，作用於人體四肢或軀幹,以保護、穩定肢體，預防、矯正肢體畸形,**骨關節、神經與肌肉疾病及功能代償的體外裝置。用於上肢的矯形器常稱為夾板(splint) 通常作業**常用的矯形器為低溫熱塑材料矯形器。
矯形器的維護與保養
做好矯形器的維護與保養是保證矯形器**效果、延長矯形器使用壽命的重要措施，應在交付使用前告知患者，並最好連同使用時間、方法等內容一起提供給患者書面性的材料( 如小冊子等) :
1.穿脫正確按**師所教的程式和方法穿脫矯形器。
2.保持幹潔保持矯形器乾燥、清潔,防潮防鏽。
3.正確清洗使用清水或肥皂水清洗，避免使用高濃度洗滌劑,避免接觸化學物品,防止變性及老化。
4.定期潤滑在金屬關節部位經常塗抹潤滑油，保持關節良好的潤滑性。
5.迴避高溫一般超過50攝氏度的溫度即會導致矯形器變形,因此不要把矯形器在高溫下曝曬或烘烤，避免將矯形器置於發熱的電器周圍。
6.防壓防摔暫不使用矯形器時，應放在安全的地方，防止重物的擠壓及掉於地上,另外需避免矯形器接觸到銳器。
7.定期檢查經常檢查矯形器有無鬆脫、固定帶是否牢固、配件是否穩定。
8.及時送修若發現鬆動、破損等問題，應及時找**師修整。
體位擺放
燒傷後24~48 小時膠原合成和攣縮開始發生。早期的adl 訓練以體位擺放( positioning) 為主。正確的體位擺放的目的是減輕水腫和保持患側肢體在對抗攣縮的位置。
由於患者最舒服的體位是屈曲體位，而這種體位極易導致和加重攣縮的發生。故正確的體位擺放應該在考慮燒傷**表面傷口的前提下進行各關節對抗攣縮的擺位，並應配合經常性的主動活動和定時的體位變換。各部位的功能體位如下述
頸部:頸前燒傷，頸肩部放一小長枕使頸部處於輕微伸展狀態,但應保證患者保持口部閉合。頸後或雙側燒傷,保持頸部中立位。
肩部:腋下燒傷時肩關節外展90~ 100度和外旋位。
胸腹部:軀千伸展,脊柱下墊毛巾卷。
肘部:屈側燒傷保持肘完全伸展位,但白天要做肘部關節活動。肘伸側燒傷應保持肘屈70~90度。
腕與手: 手背燒傷時使腕掌屈,掌指關節屈曲，諸指間關節伸直，拇指外展。掌側燒傷時腕、掌指、指間關節均伸直。
全手燒傷時腕關節背伸25-30度，掌指關節屈曲45-70度，指間關節伸直，拇指外展對掌位。
髖部:保持伸展位。
膝部:保持伸直位，膝前部燒傷保持輕微屈膝位。
踝部:保持在中立位。
如果患者不能自覺地維持正確的功能體位時，必要時可用嬌形器輔助固定。合適的嬌形器除能幫患者制動外，還可保護組織和減輕水腫。如手部的嬌形器擺位: 手保護位，各手指分開。