第二單元解熱、鎮痛、抗炎藥及抗痛風藥
第一節解熱、鎮痛、抗炎藥
非甾體抗炎藥（nsaid）阿司匹林腸溶片、對乙醯氨基酚片、吲哚美辛腸溶片、雙氯芬酸二已胺乳膠劑
1、藥理作用與臨床評價（一）作用特點
通過抑制環氧酶（cox），減少炎症介質——抑制前列腺素（致痛物質）和血栓素的合成——鎮痛。
通過作用於下視丘體溫調節中樞引起外周血管擴張，**血流增加，出汗，使散熱增加——解熱。
磷脂→花生四烯酸→（環氧酶cox）→前列腺素→制熱物質、致痛、致炎
nsaids抑制
cox有兩種同工酶：cox-1和cox-2。 cox-2——引起炎症反應。
cox-1——在人體組織存在，具有生理作用。
①胃壁cox-1促進胃壁血流、分泌黏液和碳酸氫鹽以中和胃酸，保護胃黏膜不受損傷。
②血小板cox-1使血小板聚集和血管收縮。 腎組織內同時具有cox-1和cox-2，共同維護生理功能。
1.水楊酸類——阿司匹林、貝諾酯。
2.乙醯苯胺類——對乙醯氨基酚——輕中度骨性關節炎首選。抗炎效果較弱。還可用於：中、重度發熱；輕、中度疼痛，如頭痛、肌痛、痛經、關節痛、癌性疼痛。
3.芳基乙酸類——吲哚美辛、雙氯芬酸、萘美丁酮。
①吲哚美辛——風濕病的炎症疼痛及急性骨骼肌損傷，急性痛風性關節炎、痛經等疼痛。高熱。
②雙氯芬酸——急、慢性關節炎和軟組織風濕所致疼痛，以及創傷後、術後的疼痛、牙痛、頭痛等。解熱。痛經及拔牙後止痛。
4.芳基丙酸類——布洛芬、萘普生。
布洛芬用於——①慢性關節炎的關節腫痛；②軟組織風濕疼痛，如肩痛、腱鞘炎、肌痛及運動後損傷性疼痛；
③急性疼痛，如手術後、創傷後、牙痛、頭痛；④解熱。
5.1，2-苯並噻嗪類——又稱昔康類，對cox -2的抑制作用比cox-1強，有一定的選擇性——吡羅昔康、美洛昔康。
6.選擇性cox -2抑制劑——塞來昔布、尼美舒利、依託考昔。（記憶tang：你美不美？依託考試和比賽來確定）
（二）典型不良反應
1.最常見——胃腸道反應，包括：胃十二指腸潰瘍及出血、胃穿孔等——cox-1有關。
2.凝血障礙——血小板減少、再性障礙性貧血。3.【補充tang】阿司匹林——水楊酸反應。
4.過敏反應——阿司匹林——哮喘。5.肝壞死、肝衰竭——【補充tang】瑞夷症候群。
阿司匹林5大不良反應 1.胃腸道反應 2.凝血障礙 3.水楊酸反應 4.過敏5.瑞夷症候群
阿司匹林口訣—非甾體抗炎，抑制環氧酶，解熱又鎮痛，抗炎抗風濕。抑制血小板，防治血栓塞，不良反應多，為您揚名易。
6.腎功能受損——由於腎臟同時具有兩種cox，因此某些nsaid類藥導致下肢浮腫、血壓公升高、電解質紊亂，甚至一過性腎功能不全。
7.塞來昔布——類磺胺過敏反應——易致藥熱、藥疹、瘀斑、中毒性表皮壞死鬆解症、猩紅熱樣疹、蕁麻疹或巨皰型皮炎或產生剝脫性皮炎而致死。
選擇性抑制劑——可避免胃腸道損害，但促進血栓形成——心血管不良反應。
9.尼美舒利——肝損傷：肝酶公升高、黃疸。
（三）禁忌證 1.妊娠及哺乳期。12歲以下兒童禁用尼美舒利。
2.消化道出血、活動性消化性潰瘍、嚴重血液系統異常（血友病或血小板減少症）、嚴重肝、腎、心功能異常者。
二、用藥監護
（一）發熱首選對乙醯氨基酚；鎮痛首選對乙醯氨基酚或阿司匹林，不能奏效再用萘普生。
（二）權衡利弊（1）有胃腸道病史者——選擇性cox-2抑制劑；有心肌梗死、腦梗死病史患者則避免使用選擇性cox-2抑制劑。（2）一種藥足量使用1～2週後無效才更改為另一種。避免兩種或兩種以上同時服用，因其療效不疊加，而不良反應增多。
（3）不宜空腹服用。服藥期間應戒酒——乙醇可致出血和出血時間延長；（4）階梯式加量、階梯式漸次減量。
（三）對創傷性劇痛和內臟平滑肌痙攣引起的疼痛（痛經除外）——中樞神經系統鎮痛藥（第一章）。對急性疼痛——對乙醯氨基酚+麻醉性鎮痛藥。
第2節抗痛風藥痛風——血尿酸增高及尿酸鹽結晶在關節和組織沉積而引起的症候群。
一、藥理作用與臨床評價（一）作用特點——順序調整tang。（1）抑制尿酸生成藥。（2）促進尿酸排洩藥。（3）促進尿酸分解藥（4）抑制粒細胞浸潤——選擇性抗急性痛風性關節炎藥。
1.抑制尿酸生成藥 【別嘌醇】（1）別嘌醇及其代謝物均能抑制黃嘌呤氧化酶，阻止尿酸生成。
（2）防止尿酸形成結晶並沉積在關節及其他組織內。（3）抗氧化，減少再灌注期氧自由基的產生。
別嘌醇——適用於：①血尿酸和24h尿尿酸過多；②有痛風結石、泌尿系統結石，不宜應用促進尿酸排出藥者。
③預防痛風關節炎的**。
【非索布坦】（1）對氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶均有顯著抑制作用，作用更強大和持久。（2）更安全。
2.促進尿酸排洩藥——丙磺舒、苯溴馬隆。
抑制腎小管對尿酸鹽的重吸收，使尿酸排出增加；亦促進尿酸結晶的重新溶解。
苯溴馬隆——需在痛風性關節炎急性發作症狀控制後方能使用。
3.促進尿酸分解藥——拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶（新進展，了解）。
4.選擇性抗痛風性關節炎藥—秋水仙鹼控制關節區域性疼痛、腫脹及炎症反應。用於痛風急性期、痛風關節炎急性發作和預防。
機制：（1）抑制粒細胞浸潤和白細胞趨化。（2）抑制磷脂酶a2,減少單核細胞和中性白細胞釋放前列腺素和白三烯。
（3）抑制區域性細胞產生il-6。
（二）典型不良反應1.抑制尿酸生成藥——別嘌醇：
皮疹、過敏、剝脫性皮炎、血小板計數減少、少尿、尿頻、間質性腎炎。黃嘌呤腎病和結石。
2.促尿酸排洩藥—丙磺舒、苯溴馬隆：尿頻、腎結石、腎絞痛、風團、皮疹、斑疹、**潮紅、瘙癢、膿疱、痛風急性發作。
3.抗白細胞趨化藥——秋水仙鹼：
（1）泌尿系統損傷——尿道刺激症狀，如尿頻、尿急、尿痛；晚期中毒症狀：血尿、少尿、腎衰竭，嚴重者可致死。
（2）骨髓造血功能抑制，如粒細胞和血小板計數減少、再生障礙性貧血。
（三）禁忌證 1.妊娠及哺乳期。 2.
腎功能不全者，伴有腫瘤的高尿酸血症者，使用細胞毒的抗腫瘤藥、放射**患者及2歲以下——禁用丙磺舒。 3.痛風性關節炎急性發作期，有中、重度腎功能不全或腎結石者——禁用苯溴馬隆。
4.骨髓增生低下及肝腎功能不全——禁用秋水仙鹼。
二、用藥監護痛風首選非藥物**——極為重要！包括：①禁酒（啤酒、白酒）②飲食控制（限制嘌呤攝入）
③鹼化尿液④生活調節（多食士多啤梨、香蕉、橙橘或果汁）。如能堅持，可避免或減少抑酸藥和排酸藥的不良反應和劑量。
再次強調！青啤就青蛤=痛風！tang
（一）按分期給藥（1）緩解期——別嘌醇。
（2）慢性期——長期（乃至終身）抑制尿酸合成，並用促進尿酸排洩藥（苯溴馬隆和丙磺舒）。
（3）急性發作期、病情突然加重或侵犯新關節——非甾體抗炎藥（阿司匹林及水楊酸鈉禁用）和秋水仙鹼，效果差或不宜應用時考慮糖皮質激素。
（二）謹慎選用秋水仙鹼！
（1）肌炎和周圍神經病變——不作長期預防藥。（2）腎毒性、經肝臟解毒——老年人及肝腎功損害者應減量。
（3）長期服用可致可逆性維生素b12吸收不良；與維生素b6合用可減輕毒性。
（4）盡量避免靜脈注射和長期口服給藥，即使在痛風發作期也不要靜脈和口服並用。
靜脈注射只用於禁食患者，如手術後痛風發作。藥物一定要適量稀釋，在10～20min內注入，否則會引起區域性靜脈炎。
（三）痛風關節炎急性發作期禁用抑酸藥——別嘌醇
（1）在急性期應用無直接療效，且使組織中尿酸結晶減少和血尿酸水平下降速度過快，促使關節痛風石表面溶解而加重炎症，引起痛風性關節炎急性發作。（2）可能誘發痛風——應與小劑量秋水仙鹼聯合應用。
（四）依據腎功能遴選抑酸藥或排酸藥
（1）腎功能正常或輕度受損——苯溴馬隆；尿尿酸≤600mg/24h——丙磺舒；
（2）尿尿酸≥1000mg/24h，腎功能受損、有泌尿繫結石史或排尿酸藥無效——別嘌醇。
（3）服藥期間應攝入足量水，並補充碳酸氫鈉以維持尿呈鹼性，防止形成腎結石，必要時同服枸櫞酸鉀。
第三單元呼吸系統疾病用藥呼吸系統疾病三大症狀咳痰喘
第一節鎮咳藥
一、藥理作用與臨床評價
輕度咳嗽有利於排痰，無需應用鎮咳藥；痰液較多，單用鎮咳藥將使痰液滯留在氣道。
因此，只有在無痰或少痰而咳嗽頻繁、劇烈時適宜應用鎮咳藥。
分為：（1）中樞性鎮咳藥：選擇性地抑制延髓咳嗽中樞，包括右美沙芬、噴托維林、可待因等。
（2）外周性鎮咳藥：通過抑制咳嗽反射弧中感受器、傳入神經、傳出神經中任何乙個環節而發揮鎮咳作用，有苯丙哌林、甘草合劑、咳嗽糖漿。
一、藥理作用於臨床評價
（一）作用特點 1.右美沙芬抑制延髓咳嗽中樞——中樞鎮咳。無鎮痛作用。不抑制呼吸，未見耐受性和成癮性。
用於感冒、咽喉炎以及其他上呼吸道感染時的乾咳。
2.可待因（1）類似嗎啡，作用於嗎啡受體，選擇性直接抑制延髓咳嗽中樞，鎮咳作用強而迅速。
（2）抑制支氣管腺體的分泌，使痰液黏稠，難以咳出。（3）中樞性鎮痛、鎮靜作用。
適用於劇烈乾咳和刺激性咳嗽（尤其適合於伴有胸痛的劇烈乾咳）、中度以上疼痛、局麻或全麻時鎮靜，具有成癮性。不宜用於痰多、痰液黏稠者。
3.噴托維林非成癮性中樞性鎮咳藥，選擇性抑制延髓咳嗽中樞。
兼有外周鎮咳作用——微弱的阿托品樣作用和局麻作用，吸收後可輕度抑制支氣管內感受器，減弱咳嗽反射，並可使痙攣的支氣管平滑肌鬆弛，降低氣道阻力。
用於急、慢性支氣管炎等上呼吸道感染引起的無痰乾咳。
4.苯丙哌林兼具外周性和中樞性雙重機制：
（1）阻斷肺-胸膜的牽張感受器產生的肺迷走神經反射，並具有罌粟樣平滑肌解痙作用；（2）抑制延髓咳嗽中樞。
無麻醉作用，不引起便秘，無成癮性，未發現耐受性。
（二）典型不良反應 1.中樞性鎮咳藥（右美沙芬、可待因、噴托維林、福爾可定）
常見幻想；可待因——長期應用產生依賴性。呼吸微弱、呼吸緩慢或不規則。
2.外周性鎮咳藥（苯丙哌林）：一過性口腔和咽喉部麻木感。
（三）禁忌證1.妊娠期。2.昏迷、呼吸困難、有精神病史者。
（四）藥物相互作用：可待因及右美沙芬與阿片受體阻斷劑合用，可出現戒斷症候群，如新生兒過度啼哭、打噴嚏、打呵欠、腹瀉等。
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