內江市第一人民醫院醫院
外傷、骨折病人相關情況填寫表
病人姓名： 彭玲性別： 女年齡： 41歲
參保單位： 公園御景入院時間： 2013-12-12
受傷時間及地點： 2013-12-12 患者樓下
受傷原因： 不慎摔傷
傷情描述： 不慎摔傷緻頂枕部疼痛出血，伴頭昏、噁心，無昏迷、大小便異常及四肢活動障礙。查體：頭頂枕部一長約8cm裂開，活動性出血，未探及骨折徵
主管醫師意見（簽名）：是否屬於基本醫療保險支付範圍：是（ ）、否（ ）
年月日科主任意見（簽名
年月日醫保辦公室複核意見（簽名
年月日說明： 1.凡因外傷、骨折入院**的內江市醫療保險參保人員（刷卡結算與手工結算均需填寫），主管醫師需如實填寫以上專案，醫院醫保辦於48小時內將此單送至醫保中心登記、存檔（資中、隆昌、威遠三縣參保人員，醫保辦可**申報。
節假日順延），無此單者，醫保中心不予支付本次醫療費用。
2.主管醫師應如實描述傷情，根據受傷原因及傷情現狀認真分析，對不能科學合理解釋傷情的，要認真追詢受傷原因，確認是否符合基本醫療保險**支付範疇。
3.凡一經查實主管醫師隱瞞實情，傷情分析缺乏科學依據而造成醫保**流失的，除拒付本次住院醫療費用外，按醫療服務協議第十四條予以處罰，觸犯法律的報有關部門處理。
工傷情況說明
本公司員工黃曉東，於2013年11月19日發生工傷，並於2014年3月24日提交工傷材料，經審核通過符合認定工傷受理條件。於2014年5月5日收到認定工傷決定書，後按規定程式提交工傷鑑定表，於2014年6月26日收到鑑定結論書，鑑定等級為十級，工傷人員待遇核定表為支付一次性傷殘補助金42180.6元...
頂崗實習情況表 需要列印填寫
滁州職業技術學院學生 頂崗實習考核手冊 20 20 學年第 學期 總第學期 班級專業 姓名學號 滁州職業技術學院教務處 二 一三年十一月 說明 一 頂崗實習是學生畢業前重要的學習環節之一，自2011級學生 2014屆畢業生 開始，作為一門課程列入學生學業成績考核。二 本手冊是學生頂崗實習環節考核的依...
入黨積極分子情況登記表填寫樣表
積極分子培養考察登記表 單位 院系 年級 姓名 廣西師範大學黨委組織部印製 說明1 入黨申請人登記表 由申請人本人填寫，入黨申請人遞交入黨申請書時填寫。2 支委會確定入黨積極分子情況由黨支部填寫，培養考察情況由培養聯絡人填寫，每季度考察一次。3 優秀青年入黨推薦表 適用於共青團員，非團員不填寫，此表...