姓名：***職業：退休
性別：男入院時間：2011-6-18；16：40年齡：60出院時間：2011-6-19：15：00主訴：右側肢體活動障礙5年。
入院情況：患者於5年多以前無明顯誘因出現失語，無明顯肢體障礙，遂送往醫院就診，診斷「腦梗塞」，經**好轉出院，無肢體及語言障礙。3個月後患者再次出現語言不利，右側肢體活動不靈，再次入院診斷「腦梗塞」，經過**，患者仍遺留有語言不清，右側肢體活動不靈，患者如記憶力略減退，理解力正常。
患者生活可以自理，飲食、大小便正常。患者自述曾有「心肌梗死」病史，曾行支架置放。高血壓、2型糖尿病病史15年。
患者目前血壓控制在130-150/70-80mmhg，空腹血糖在6-9mmol/l。查體可見五官無畸形，口眼無歪斜，患者右側肢體肌力減低、肌張力輕度增高，右側**淺感覺減退。
入院診斷：1.腦梗塞後遺症 2.
高血壓病 3.2型糖尿病診療經過：患者入院後，給予詢問病史、簡單查體等處理，患者拒絕行輔助檢查。
由於家庭原因，不能繼續住院，故要求出院。
出院診斷：1.腦梗塞後遺症 2.
高血壓病 3.2型糖尿病出院醫囑：1.
清淡飲食。2.繼續口服降糖降壓藥物控制。
3.堅持**訓練。4.
如有不適，及時就診。
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