湖南省城鎮職工生育保險異地就診登記表

2022-12-19 08:21:02 字數 520 閱讀 4868

姓名醫保號碼所在單位異地詳細地

址住院時間

年性別月

日年齡人員類別在職退休

單位**聯絡**至

月日相片

身份號碼

年就診醫院意見醫院名稱醫院等級

就診地生育保險經辦機構意見該醫院為生育保險定點醫院:

一級/二級/**

是/否核實住院病人、醫保診療手冊及身份證:

符合/不符合

年月日年月日

(醫院蓋章)

(蓋章)

單位審核意見:

經審查核實本次申報費用均係該參保職工異地生育醫藥費,無「冒名」等違規現象。

單位醫保負責人簽名:

年月日(單位蓋章)

注意事項:

1、異地安置人員必須在安置地區醫療保險定點醫院就診;

2、異地安置人員醫藥費報銷,必須將此表與生育醫藥費明細清單、發票、門診病歷、住院小結及疾病診斷證明書一併交單位醫保專幹統一結算;3、參保單位必須對申報的全部醫療費用進行審查核實,確保無「掛床」、「冒名」等違規現象;

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