2023年4月18日-20日,默沙東2008心血管高峰論壇在古城西安隆重召開,本屆論壇囊括默沙東心血管領域兩大權威學術平台——第六屆aⅱa高峰論壇與第五屆血脂高峰論壇,第一次將血壓、血脂、腎臟及內分泌**領域的400多位專家學者邀聚一堂,暢談心血管領域新進展,深入**調脂、降壓熱點問題。■ 關注ras和靶器官保護
全身還是區域性?——全面阻斷ras,改善多器官病變
復旦大學華山醫院林善錟教授總結了血管緊張素ⅱ(angⅱ)在高血壓、心臟病、卒中、腎臟病、糖尿病等疾病中所扮演的角色,發現angⅱ通過多方面機制參與以上病變發生發展,而阻斷腎素血管緊張素系統(ras)不但可通過降低血壓而改善上述病變,更重要的是還可以通過抑制區域性ras發揮作用。
ras與高血壓腎臟ras是高血壓發生的關鍵,angⅱ興奮會引發血管收縮,水鈉瀦留和交感神經興奮,最終會使血壓上公升。研究顯示,血中炎性標誌物水平隨血壓公升高而增高,阻斷ras血壓下降後,這些標誌物水平也下降。
ras與心血管疾病心臟區域性ras的過度興奮會啟動心臟結構重塑最終引發多種心臟疾病,如左心室肥厚(lvh)、房顫、心衰、心梗等,而arb氯沙坦已被證實可有效逆轉lvh,顯著減少新發房顫。
ras與卒中腦部ras參與神經細胞修復、減壓反射和腦血流調節,如果腦部ras過度興奮,一些神經核中的at1受體上調,再加上全身血管和心臟病變,發生卒中的風險大大增加,使用arb可降低這些危險。life研究顯示,氯沙坦可使卒中風險顯著降低25%。
ras與腎臟病腎臟ras系統過度興奮,會改變腎臟血流動力學從而引起各種腎臟病變。renaal亞洲人群亞組分析顯示,氯沙坦可使血清肌酐水平翻倍、終末期腎病和死亡復合終點發生危險顯著降低35%。
ras與糖尿病angⅱ可直接影響胰島功能,參與胰島素抵抗、胰島素不足相關炎症狀態的形成。薈萃分析顯示,阻斷ras可使新發糖尿病風險顯著降低22%。life研究也進一步驗證了這種結果,氯沙坦可減少新發糖尿病達25%。
■ 關注ras和ish**ish**新選擇——arb
單純收縮期高血壓(ish)是老年高血壓的最常見型別。ish危害嚴重,但目前對老年ish的控制率很不理想。福建醫科大學附屬第一醫院心內科、中華高血壓雜誌編輯部林金秀教授和中山大學附屬第一醫院陶軍教授從不同切入點,全面分析了ish與心腦血管事件的顯著相關性及其循證證據和**策略,指出面對ish這一高血壓領域的挑戰,arb發揮著越來越重要的作用,其成為ish首選**藥物已是一種趨勢。
arb氯沙坦**ish證據充分
life-ish亞組研究結果顯示,氯沙坦可顯著逆轉ish患者lvh,使其總死亡率、心血管死亡率、卒中及新發糖尿病發生率分別降低28%、46%、40%和38%。該研究結果使氯沙坦成為繼利尿劑和ccb之後的又一種有循證醫學證據的ish**藥物。另外,volpe等的研究顯示,氯沙坦±氫氯噻嗪與氨氯地平±氫氯噻嗪**ish的降壓療效相當。
而且,氯沙坦具改善內皮功能、降尿酸等作用,在協同控制代謝異常、全面降低心血管危險方面優勢突出。此外,他汀類藥物、過氧化物酶體增殖物啟用受體γ(pparγ)激動劑和抗醣基化後期產物是降低收縮壓,縮小脈壓差的新方法。
■ 關注降壓藥物多效性
29%、20%、29%和22%——life研究見證氯沙坦多效性
上海交通大學瑞金醫院張維忠教授回顧分析了life研究發表6年以來的循證證據,指出氯沙坦的多效協同作用是臨床優化選擇降壓藥
物的重要依據,其有利於降壓**中多種心血管危險因素的綜合控制,有助於保護靶器官和干預病理生理環節,從而可能轉化為更大程度地降低心血管危險。life研究是第一項將兩種降壓藥物進行「頭對頭」比較的研究,研究結果顯示,在同等降壓基礎上,氯沙坦能使心血管復合終點進一步降低13%。
氯沙坦有效逆轉lvh,對最終心血管益處的貢獻度為29%。life研究顯示,氯沙坦可顯著降低lvh,且lvh逆轉者的心血管死亡危險降低42%,全因死亡率降低64%。
氯沙坦顯著減少尿蛋白,對最終心血管益處的貢獻度為20%。life研究中,氯沙坦組蛋白尿發生率顯著低於阿替洛爾組。且亞組分析顯示,尿白蛋白水平越低的患者復合終點發生率越低。
氯沙坦降低血尿酸,對最終心血管益處的貢獻度為29%。life有關血尿酸研究顯示,與阿替洛爾相比,氯沙坦可顯著降低血尿酸水平,且血尿酸水平的降低與主要終點發生危險的降低一致。
氯沙坦的其他作用,對最終心血管益處的貢獻度為22%。研究顯示,氯沙坦代謝產物之一exp3179具抗動脈粥樣硬化作用。此外,另有研究顯示,氯沙坦能改善馬凡症候群患者預後,其預防主動脈瘤發生的療效優於β受體阻滯劑。
■ 關注ras與代謝
ras阻斷與代謝異常——arb的研究證據
北京****內分泌科曾正陪教授指出,高血壓患者常合併多種代謝異常,包括肥胖、血脂異常、血糖異常、lvh等。同時,合併這些代謝異常者心血管風險增高。因此,全面控制代謝因素至關重要。
北京大學人民醫院孫寧玲教授則主要對lvh和血糖異常兩方面進行了詳細分析,指出ras啟用是其重要神經體液機制,對此氯沙坦可發揮雙重作用,達到一石二鳥的功效。中國醫學科學院阜外心血管病醫院黨愛民教授則從臨床病例出發,指出對於高血壓伴代謝異常的患者,在降壓達標的同時,需綜合協同控制多重心血管危險因素,保護靶器官,防止心血管併發症和死亡。
關注lvh lvh是重要的心血管事件中間終點。ras啟用在心肌肥厚過程中具重要作用。使用氯沙坦可顯著逆轉lvh,改善心血管預後,這已在life研究中得到證實。
關注糖代謝異常空腹血糖公升高和餐後血糖公升高都是影響高血壓預後的危險因素。胰島素抵抗可增加高血壓器官損傷的發生,新發糖尿病對高血壓患者也具同樣的危險。elliott等最新薈萃分析顯示,使用arb預防高血壓患者新發糖尿病最有效。
life研究顯示,氯沙坦可使新發糖尿病風險顯著降低25%。其亞組研究證實,氯沙坦可增加胰島素敏感性。此外,koh等的研究顯示,氯沙坦可公升高脂聯素水平,改善胰島素抵抗。
關注肥胖肥胖高血壓患者存在多種代謝異常,ras活性增高。oparil等的研究納入收縮壓和舒張壓公升高的肥胖患者,比較氯沙坦+氫氯噻嗪與安慰劑的療效差異。結果顯示,聯合**可使患者收縮壓、舒張壓均明顯降低。
■ 關注ras與腎臟疾病
選擇性阻斷angⅱ受體的腎臟保護作用
ras是聯絡心血管和腎臟疾病的橋梁,阻斷ras的腎臟益處一直以來被關注。林善錟教授在報告中指出,不同ras阻斷方式存在一定差異:arb可完全阻斷ras,而acei長期使用會出現angⅱ逃逸現象。
就腎臟保護作用而言,arb氯沙坦證據確鑿。arb氯沙坦降蛋白尿證據確鑿
對於非糖尿病腎病患者,cooperate試驗顯示,arb氯沙坦可持續顯著減少蛋白尿,對腎臟硬終點的改善與acei相當。無論對於伴有微量還是大量蛋白尿的糖尿病患者,氯沙坦均可顯著減少蛋白尿。
renaal研究顯示氯沙坦降蛋白尿作用優於安慰劑,而idnt研究顯示厄貝沙坦降蛋白尿作用與安慰劑無顯著差異。而且,氯沙坦是唯一
被大型臨床試驗證實可顯著降低終末期腎病發生危險的arb。arb耐受性優於acei
對30項臨床研究中不良事件的統計結果顯示,arb與acei相比,頭暈、頭痛發生率相似,咳嗽發生率則明顯較低。就耐受性而言,多項研究結果顯示arb優於acei,患者持續用藥率也高於acei。■ 關注聯合**
聯合**是降壓基本策略——氯沙坦+氫氯噻嗪固定複方製劑(海捷亞)療效確切
中國醫學科學院阜外心血管病醫院劉國仗教授強調了聯合**在降壓**中的重要地位,指出固定複方製劑與處方聯合相比,可進一步提高降壓達標率,而且固定複方製劑的配伍很重要。眾多臨床證據顯示,氯沙坦與氫氯噻嗪組合可協同降壓提高療效,同時抵消噻嗪類利尿劑的低血鉀和高尿酸不良反應。新近針對亞洲人群的heaalth研究結果使該組合的療效在亞洲人中也得到證實。
北京****朱文玲教授在本次論壇上介紹了該研究的主要結果。亞洲heaalth研究證實氯沙坦和氫氯噻嗪組合優勢
。對429例患者的分析結果顯示,固定複方製劑海捷亞對控制高血壓,提高達標率非常有效。8週時,73.
5%患者達到目標血壓,所有亞組(肥胖、lvh和糖尿病人群)均獲得額外的血壓降低,且血壓降低伴隨著危險評分的顯著降低。
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