尖端扭轉型室速（torsade de pointes，tdp）是一類特殊型別的快速室性心律失常，通常在原發或繼發性qt間期延長（lqts）的基礎上發生，臨床上常常表現為暈厥和心源性猝死。2023年dessertenne首先系統地描述了這種發作時qrs波形態多變，主波方向沿等電位線向上或向下波動而近似扭轉的獨特心電圖表現，並命名為尖端扭轉型室速。近來由於對tdp在分子水平上發病機制的進一步說明，使其在臨床上倍受人們關注。
一、tdp相關性電生理學概念
在常規心電圖上，tdp以qt間期的延長為特徵。就心電生理學而言，凡是能夠引起心肌細胞跨膜淨內向電流增加和（或）外向電流減少的因素均可以造成細胞膜復極不完全、動作電位時間和qt間期的延長，目前許多已知的原發性和繼發性tdp的**都是從不同途徑通過增加心肌細胞跨膜淨內向電流和（或）減少外向電流而發揮作用。目前已知的與心肌細胞動作電位有關的主要離子流參見下表。
inaca：生電na-ca交換離子流；if：內向起搏電流。
二、尖端扭轉型室速的定義及其分類
2023年，jackman根據tdp的心電生理及臨床特點將其分為如下三個型別：
ⅰ型（藥物性或間歇性依賴性lqts）：發生在藥物、低鉀、低鎂或明顯心動過緩的基礎上，qt間期明顯延長，並與明顯的長r-r間期有關。其發病機理與心室復極障礙、觸發活動、多發性折返或早期後除極
有關。ⅱ型（先天性lqts或腎上腺素能依賴性lqts）：可自嬰兒時期甚或到成年才發病，qt間期明顯延長，有巨大t波（tu融合波），有遺傳傾向。
本型發病機理與心室交感神經張力不平衡或與延遲後除極的觸發活動有關。
ⅲ型（短聯律間期室早所致tdp或qt間期不延長的多型性室速）：該型室早的聯律間期通常為280~320ms之間，發病機理與觸發活動（早期後除極）有關。但在臨床上，一般認為tdp是指一種qrs波群振幅圍繞等電位線上下扭轉波動，頻率在200~250次/分的室性心動過速，以伴有q-t間期超過500ms的心室復極延長為特徵，u波也可以變得明顯。
如若形態上和tdp相似但不伴q-t延長的室性心動過速，不論是自發或電刺激誘發，往往將其歸類為多形性室性心動過速。
三、發病機制
迄今為止，tdp與qt間期延長之間的關係尚未完全明了。目前一般認為tdp與折返和觸發活動有關。
1．折返qt間期的不均一延長可伴隨復極離散度的增加，即心肌組織復極不均一，復極快的心肌允許衝動緩慢下傳，而復極慢的一部分心肌處在不應期，出現單向傳導阻滯。當衝動傳導到原來處於不應期呈現單向阻滯現已恢復興奮的部位，則衝動便沿著此徑路逆傳回到衝動原先經過的途徑，如此迴圈往復，形成折返。晚近，採用單向動作電位標測技術，對ⅰ型和ⅱ型tdp研究發現，這類患者竇性心律時復極離散度和心律失常時左右心室區域性激動時間的不均一性明顯增加。
這與正常人身上發現的動作電位時限的不均一性形成了明顯的對照。有研究者應用數字模擬技術也研究並再現了折返在tdp中的作用。應用人工刺激引起區域性心肌不應期延長，這一不應期的空間差異能夠形成折返環路，最終導致tdp及其室顫（vf）的發生，且與空間差異的程度成正比。
說明折返在tdp中的作用不容忽視。
2．觸發活動觸發活動是指正常的細胞膜復極過程中在較低膜電位出現單個或重複的細胞膜去極化或**。這些後除極延遲了復極的過程，因此可致qt間期的明顯延長。為折返的產生提供了條件。
按照在動作電位**現的早晚，分為早期後除極（ead）和晚期後除極（dad）。（1）ead：並不是所有型別的心肌細胞均能產生ead，研究資料表明它比較容易發生於蒲肯野細胞及m細胞。
主要由鈣離子內流增多所引起，當後除極達到閾電位時，可以產生一次動作電位，反**生可以導致快速性心律失常。有人認為ead可能誘發tdp，但tdp的維持可能與折返有關。目前有許多間接證據說明ead是tdp形成的原因。
在能產生ead的條件下可以促使tdp的發生，尤其在心律較慢時更容易發生，抑制ead則可以預防tdp的發生。（2）dad：常發生於復極完成後或接近完成時，是細胞內鈣離子過多而引起鈉離子的短暫內流所引起，可以被兒茶酚胺和快速起搏所誘發。
最近有人報告dad可能為ⅱ型tdp的發病機制。
四、tdp的**
由上可知，tdp的發病機制與心肌細胞的復極異常有關。因此，凡是能引起或增加心室復極延遲及不均一的原因均可能引起這類心律失常。
自2023年首次證實ⅱ型tdp與遺傳變異有關以來，目前已知至少有5個編碼心肌細胞鈉和鉀通道的基因突變可以引起tdp，較為明確的有：分別位於3、7、11號染色體上的scan5a、herg、kvlqt1基因。其中，herg編碼ikr通道蛋白的α亞基，kvlqt1編碼iks的α亞基，scan5a編碼鈉通道蛋白。
它們的有關突變能夠增加鈉離子的內流，減慢鉀離子的外流，增加動作電位的時程和qt間期。
繼發性tdp的**很多，主要是通過各種外部因素直接或間接作用於鈉、鉀離子通道所致。
1．藥物：隨著分子生物學和電生理學的發展，近年來對引起心律失常的藥物及其機制有了更深入的認識，發現不僅某些抗心律失常藥有致心律失常的作用，而且一些抗生素、抗組胺藥、鎮定安靜藥等也有這種作用。
（1）抗心律失常藥：ia類藥能夠中等度阻斷k+通道，ⅲ類藥能夠明顯阻斷k+通道，可以延遲復極化，導致tdp的發生。ⅰa類藥所致者常發生於常規劑量或小劑量時，ⅲ類藥僅發生於大劑量時，而胺碘酮很少引起tdp，這可能與它能夠同時阻斷鈣、鈉通道，均勻地延長qt間期有關。
另外，心率過慢可以增強ⅰa和ⅲ類藥物對鉀通道的阻斷作用,這一現象又稱為反向應用依賴性，而ⅰa類藥物對鈉通道的阻斷作用是應用依賴性的，心率越快，藥物對鈉通道的阻斷作用越強，因此在心率慢時易發生tdp。
（2）抗精神病藥：tdp是應用抗精神病藥**過程**現的最常見的室性心律失常。主要見於酚噻嗪類和三環類抗抑鬱藥、安定類藥物。
各種藥物的作用機制並不相同。如安定類藥物haloperidol和sertindole能夠強有力地阻斷心肌細胞上hecg編碼的k+通道，而pimozide主要阻斷鈣離子通道，chlorpromazine主要作用於鈉通道。抗抑鬱藥amitriptyline阻斷herg編碼的人心臟k+通道，並且為劑量依賴性，而且電壓越高，阻斷功能越強，因此認為amitriphyline的阻斷是電壓依賴性的。
（3）抗生素：關於紅黴素引起tdp的報道較多。在大多數患者中應用數次後出現心肌細胞復極的延長。
且與年齡、性別、充血性心力衰竭、冠心病、電解質濃度及紅黴素的累積無關。國外學者曾報道一例藥物性lqts伴tdp患者對奎尼丁和紅黴素有交叉反應，同時提供了紅黴素使犬蒲肯野纖維動作電位時限延長和最大除極速率降低的證據，推斷此類藥物與ⅰ類抗心律失常藥物相似。pentamidine和sparfloxacin也有誘發tdp的報道。
此外，近來抗真菌藥氟康唑和d0870也有類似的報道。
（4）抗組胺藥：有人發現抗組胺藥terfenadine能夠阻斷多個鉀通道，包括ito、isus、ik1和ikr或herg。聯合應用terfenadine和astemizole，尤其在有其他危險因素的情況下，更易誘發tdp。
（5）其他藥物：西沙必利上市後，臨床觀察發現與qt間期延長的tdp有關。
2．心動過緩：心動過緩本身可以引起心肌復極延遲和不均一，例如高度或完全房室傳導阻滯、病態竇房結綜和徵，特別伴有緩慢心室自主心律時，復極異常明顯。
3．低血鉀：低血鉀可以抑制ik和iki和產電性na幫浦的活性，減低淨外向電流；低血鉀還增加l型ica，增加內向電流，因此tdp常在低血鉀狀態下發生。
4．缺血和缺氧：目前尚無直接證據，理論上講缺血和缺氧使tdp易於發生。
論轉型期本科院校如何進行實驗室建設
摘要 本文，首先針對新建本科院校實驗室建設現狀進行分析，進而有針對性的提出一些合理的建議，意在為促進實驗室建設獻計獻策。關鍵詞 新建本科實驗室建設問題對策 中圖分類號 g647 文獻標識碼 a 文章編號 1673 9795 2013 06 b 0000 00 實驗室建設是高校專業建設的重要組成部分，...