國家食品藥品監督管理局
宣告我們保證：
①本申請遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條
例》和《藥品註冊管理辦法》等法律、法規和規章的規定；
②申請表內容及所提交資料、樣品均真實、**合法，未侵犯他人的權益，其中試驗
研究的方法和資料均為本藥品所採用的方法和由本藥品得到的試驗資料；
③一併提交的電子檔案與列印檔案內容完全一致。
如查有不實之處，我們承擔由此導致的一切法律後果。
其他特別申明事項：
申請事項
1本申請屬於：境內註冊
2申請分類：〇新藥申請〇按新藥管理的申請〇仿製藥申請
〇補充申請〇再註冊申請
3藥品註冊分類：〇中藥__類〇天然藥物__類〇化學藥物__類
〇**用生物製品__類〇預防用生物製品__類〇藥用輔料
〇按藥品管理的體外診斷試劑
4附加申請事項：□非處方藥;□減或者免臨床研究;□特殊審批程式□其他
藥品情況
5藥品通用名稱6英文名稱/拉丁名稱7漢語拼音8化學名稱9其他名稱10商品名
11製劑型別：非製劑：〇原材料〇中藥材〇中藥材新的藥用部位〇有效成分〇有效部位〇製劑中間體〇輔料〇其它製劑：〇中國藥典劑型非中國藥典劑型特殊劑型12規格
13同品種已被受理或同期申報的其他製劑及規格
14包裝：直接接觸藥品的藥包材包裝規格15藥品有效期：_____個月
16處方（含處方量）：
活性成分/中藥藥味_輔料
本表必須使用sfda製發的申請表填報軟體填寫、修改和列印。不得塗改。資料核對碼：*********x第x
頁共y頁
17原/輔料**：
序號原/輔料名稱
批准文號/註冊證號/受
理號生產企業名稱
執行標準
18中藥材標準：
序號藥材名稱
是否法定
標準**
執行標準
19適應症或功能主治：適應症分類
20提出複審理由
21原不批准註冊內容及相關資訊：
原申請受理號
原審批意見通知件號通知件簽發日期申請人及委託研究機構
22.機構1（國內藥品生產企業）：□本機構負責繳費
中文名稱英文名稱組織機構**
法定代表人職位註冊位址郵編生產位址郵編通訊位址郵編註冊申請負責人職位聯絡人職位**傳真電子信箱手機
是否持有相應的gmp證書〇是（編號
〇否，原因〇新開辦企業〇新建車間〇新增劑型
〇新原料藥〇無需提供〇正在改
造法定代表人(簽名加蓋公章處)
年月日23機構2（新藥證書申請人）：□本機構負責繳費
中文名稱英文名稱組織機構**
法定代表人職位註冊位址郵編
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x頁共y頁
通訊位址郵編註冊申請負責人職位聯絡人:________職位**傳真電子信箱手機法定代表人(簽名加蓋公章處)
年月日24機構3（新藥證書申請人）：□本機構負責繳費中文名稱
英文名稱組織機構**
法定代表人職位聯絡人職位註冊位址郵編通訊位址郵編註冊申請負責人職位**傳真
電子信箱手機法定代表人(簽名加蓋公章處)
年月日25機構4（新藥證書申請人）：□本機構負責繳費
中文名稱英文名稱組織機構**
法定代表人職位聯絡人職位註冊位址郵編通訊位址郵編註冊申請負責人職位**傳真電子信箱手機法定代表人(簽名加蓋公章處)
年月日26機構5（新藥證書申請人）：□本機構負責繳費
中文名稱英文名稱組織機構**
法定代表人職位註冊位址郵編
本表必須使用sfda製發的申請表填報軟體填寫、修改和列印。不得塗改。資料核對碼：*********x第
x頁共y頁
通訊位址郵編註冊申請負責人職位聯絡人職位**傳真電子信箱手機法定代表人(簽名加蓋公章處)
年月日27委託研究機構：
序號研究專案
研究機構名稱
研究負責人
聯絡**
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歐洲簽證申請人表新版
請用正楷如實填寫下表，上區號。如果退休，請在 工作單位 一欄填寫 退休 其它工作方面的資訊則不必填寫。一.申請人本人基本情況 二.配偶及子女情況 如果離異，請在 配偶姓名 一欄填寫 離異 其它配偶資訊則不必填寫 三.父母情況 如父母已故，也請直接填寫其姓名，這將體現在您的簽證申請表上 四.其它情況 ...
申請人思想道德鑑定表
編號 1234 申請人姓名 常住位址 身份證號碼 工作 政治思想表現熱心社會公益事業情況遵守社會公德情況有無行政處分紀錄有無犯罪紀錄 性別 郵編 工作單位 申請資格種類及學科 56 789其他需要說明的情況鑑定單位 全稱 鑑定單位位址 郵編 1011 單位 填寫人 簽名 填寫日期 年月日 加蓋單位組...
美國旅遊簽證申請人清單申請表在職證明
美國旅遊簽證申請人資料清單 您申請簽證時需要交給我們 1 您的護照 包括所有舊護照 或者您護照的首頁 所有簽證頁的掃瞄件。2 50mm 50mm 電子版 3 填寫完整的美國簽證申請表 4 身份證影印件 以下清單中所列各樣資料請於面試時隨身攜帶。我公司保留根據客人資料，不排除收取客人保證金10萬元 人...