**市第三人民醫院
患者姓名： 王美麗性別：女年齡：85歲住院號：80008888
尊敬的患者、家屬或患者的法定監護人、授權委託人：
您好！患者目前的疾病狀況出院時需帶鼻飼管回家。自帶鼻飼管回家，可能會出現以下風險，對患者的疾病、身體的健康甚至生命造成不利影響，現特告知如下：
1、胃腸道併發症：出現噁心和嘔吐、消化或吸收不良、 便秘、腹瀉、腹脹與腸痙攣等；
2、代謝性併發症：水代謝異常、糖代謝異常、維生素缺乏、電解質和微量元素異常；
3、機械性併發症：鼻咽部及食管黏膜損傷、鼻胃管堵塞、脫管等；
4、感染性併發症：吸入性肺炎、營養液汙染等；
5、可能出現其他無法預計的意外。
醫護人員陳述：
我已經將患者帶鼻飼管出院可能發生的風險以及不良後果告知患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人，並且解答了相關的問題。
1. 告知鼻飼管護理及觀察要點如下：
1.1 應保持口、鼻腔的清潔，避免感染。
1.2 定期更換固定膠布，更換膠布時注意調整鼻飼管的角度，並固定於鼻翼一側的上部、中部或下部，以減少壓迫時間。如果患者有自行拔管傾向，可酌情戴大小合適的棉布手套，以防自拔鼻飼管。
必要時給予約束帶約束兩上肢，同時觀察約束側肢體的血液迴圈情況。
1.3 確保胃管位置正確，鼻飼前均需檢查胃管位置，測量胃管長度，可通過觀察胃管穿出鼻孔或**處的標記變化或檢查口腔內有無鼻飼管盤曲，及早發現鼻飼管移位。
1.4 及時判斷誤吸：觀察病人有無咳嗽及痰液性狀，如痰裡含鼻飼液，提示有誤吸。
如有誤吸常表現為嘔吐、劇烈咳嗽後憋喘、呼吸加快;發熱、紫紺。一旦發生誤吸，立即停止鼻飼，保持呼吸道通暢，讓病人取右側臥位，吸出口鼻部反流物，盡早聯絡醫院及醫生處理，以防發生意外。
1.5 鼻飼後2小時，用注射器回抽胃內容物，如超過150ml以上，可考慮為胃瀦留，應立即暫停鼻飼操作，立即聯絡醫生諮詢處理。
1.6 鼻飼管按包裝說明時間留置，應定期請具有執業資格的人員更換鼻飼管。
1.7 如需更換，新的鼻飼管包應符合相關質量標準。
2. 注鼻飼液操作的注意事項：
2.1取合適的體位：體位需移動時應在鼻飼操作前進行，鼻飼時患者應採取床頭角度》30°的半臥位。鼻飼後保持該體位30～60min後再恢復原體位。
2.2根據患者情況調整好「三度」即鼻飼液的濃度（自配鼻飼液用紗布過濾後再注入）、溫度（38～40℃）及注入速度（200--400ml/h）。
2.3每次鼻飼前後用30～50ml溫開水沖洗鼻飼管，防止堵管發生，預防感染。如出現注入困難，應考慮導管堵塞，應採用溫熱水加壓沖洗導管的方法或用注射器試向外負壓抽取內容物的方法排除堵塞，上述方法處理後仍導管不暢，需請具有執業資格的專業人員拔除胃管（切勿自行拔管，以免發生意外危機生命），更換新鼻飼管。
3.3鼻飼液一定要現用現配，避免時間過長而發生腐敗
3.4鼻飼液使用器具在每次使用後一定要清洗乾淨，乾燥備用。每24小時更換一次性注射器。
3.5注鼻飼者操作前應仔細清洗雙手。
醫護人員簽名
簽名日期年月日時分
患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人意見：
醫護人員已將患者出院後自帶鼻飼管管回家有可能發生的風險、不良後果及護理的注意事項向我告知，我予以理解。但仍然堅持帶鼻飼管回家，並且自願承擔於此相關的一切風險和不良後果。
距出院時間最近一次留置鼻飼管時間： 年月日時分；
現鼻飼管情況：
鼻飼管固定良好，通暢。固定處**完好。鼻飼管外露部分長度厘公尺，導管位於鼻孔，鼻翼處鼻飼管刻度為 cm。
患者簽名簽名日期年月日時分
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬（或法定監護人）在此簽名：
患者授權親屬簽名與患者關係
簽名日期年月日時分