樂山市人民醫院
申請單編號：
申請醫生姓名：
申請日期：年月日
用藥病人姓名門診病人身份證號
申請用藥病人有關資訊
入院日期或門診日期
科室病歷號/門診號床號性別年齡診斷藥品名稱劑型規格包裝
申購藥品有關資訊
生產廠家商品名稱臨床應用
用法與用量
申請使用天數/乙個療程
申請購進數量申請用藥理由申請科室是事經過討論申請科室主任審核意見醫教處負責人審批意見
討論時間科主任簽字時間負責人簽字時間
是否醫保是否掛網
藥招辦審核擬購藥品有關事項其他情況
審核人簽字審核時間
主管院領導審核意見
備註：1、新藥臨時採購是指為個別患者臨床**必需而購買使用的非本院常規使用的藥品。
2、新藥臨時採購申請需由科室主任組織召開科室管理小組會議集體討論決定，並做好會議討論記錄備查，由醫教處負責巡查。
3、申請理由：醫院現有藥物對該疾病**效果的侷限性，臨購該藥對**的價值；或其他理由等。
4、新藥臨時採購範圍包括：急診、危重的搶救用藥；疫情、災情用藥；疑難雜症和特殊病例的需要用藥；外院轉入患者需用的藥品等。上述情況用藥是本院未常規使用的藥品。
5、臨時購進的藥品由申請科室負責用完，特殊情況下（發生不良反應、患者轉院或死亡等）不能用完的藥品需及時反饋，便於藥劑科及時做好記錄或處理；因申購數量過大或沒有及時按申請計畫使用而造成藥品過期失效由申購人或科室負責。
主管院長簽字審核時間
新藥註冊特殊審批申請表
附件1 註冊受理號 填表說明 1 按照 新藥註冊特殊審批管理規定 的要求，制訂本表。2 中藥可不填寫化學名稱。3 註冊分類應與 藥品註冊申請表 填寫一致。4 註冊申請符合條件型別 請根據新藥註冊申請的情況，在相應的 內打 即可。5 申請依據的填寫 請按照 新藥註冊特殊審批管理規定 的要求，根據符合申...
禮品採購申請表
注 本 在購買禮品前填寫，由區域負責人上報。用車審批單 注 在用車前提前1 2天填寫此表。銷售專員周報表 填表人區域日期發至 注 每週週六發至市場部郵箱，由銷售專員上報。月度總結彙總表 匯報人 注 每月25號發至市場部，由銷售專員上報。銷售服務質量反饋表 非常滿意10分 滿意8 10分 一般6 8分...
臨時明火作業申請表
a.填寫人員 各部門或施工單位 b.接收部門 安全管理部 c.儲存期限 二年 電氣臨時線安裝申請表 使用部門 施工單位編號 a.填寫人員 各部門或施工單位 b.接收部門 裝置管理部門 安全管理部 c.儲存期限 二年 電氣臨時線安裝申請表 使用部門 施工單位編號 a.填寫人員 各部門或施工單位 b.接...