一、指導思想以黨的十六大精神為指標，認真實踐****重要思想，以計畫生育工作綜合改革為動力，以爭創計畫生育工作先進單位為目標，根據省、市、區對計畫生育工作的總的要求，進一步強化領導責任，堅持黨、政一把手親自抓負總責的目標管理責任制，充分發揮協會的作用，在優質服務上做文章。
二、工作目標以優質服務為目的、以爭創先進為目標。
做到計畫生育率為***，晚婚晚育率為***、，落實節育措施及時率為***，統計報表及時準確率為***。
積極參加計畫生育優質服務試點工作，創造性的開展工作，使我處計畫生育工作更加完善。
三、工作措施*、繼續堅持黨政一把手親自抓負總責專幹具體落實各項計畫生育政策和目標管理工作，繼續開展兩學一創活動，充分發揮計畫生育協會的作用，做到組織落實、活動經常、搞好服務、形成風尚，把計畫生育工作納入各所、科室和本單位的工作目標考核中。
*、搞好計畫生育宣傳教育工作，在形式上、內容上、方法上狠抓突破。
訂好報刊、雜誌，加大宣傳教育的投入，健全和完善計畫生育工作機制，切實抓好計畫生育工作的組織、經費、制度三個方面的落實。
*、進一步完善計畫生育基礎管理工作，根據上級計生委的要求，及時做好各類報表，組織育齡婦女進行超孕檢，做到檔冊、報表相符，各項措施、指標落實到位。
*、繼續全面推行優質服務，大力宣揚婚育新風，做育齡婦女的貼心人。
提供五期教育宣傳資料和計畫生育優質服務。
組織女職工進行**普查，搞好藥具發放和措施知情選擇等。
*、嚴格執行計畫生育有關檔案和條例，落實優惠政策，在單位財力允許的情況下，為育齡婦女和獨生子女提供各種保障和保健措施，力爭使我處計畫生育工作再上新台階。
****年**月**日
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篇一：重症肺炎的診斷標準及**
重症肺炎
【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，佔感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常見呼吸系統症狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統明顯受累的表現, 既可發生於社群獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, cap),亦可發生於醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, hap)。在hap中以重症監護病房(intensive care unit ,icu)內獲得的肺炎、呼吸機相關肺炎(ventilator associated pneumonia ,vap)和健康護理( 醫療) 相關性肺炎(health care–associated pneumonia ,hcap)更為常見。
免疫抑制宿主發生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為乙個獨立的臨床症候群，在流行病學、風險因素和結局方面有其獨特的特徵，需要乙個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素**。重症肺炎患者可從icu綜合**中獲益。
臨床各科都可能會遇到重症肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社群獲得性重症肺炎。本章重點介紹重症社群獲得性肺炎。
對重症院內獲得性肺炎只做簡要介紹。
【診斷】首先需明確肺炎的診斷。cap 是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質) 炎症,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院後平均潛伏期內發病的肺炎。簡單地講,是住院48 小時以內及住院前出現的肺部炎症。
cap 臨床診斷依據包括: ①新近出現的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症狀加重,並出現膿性痰; 伴或不伴胸痛。②發熱。
③肺實變體徵和(或) 濕性囉音。④wbc > 10
99×10 / l 或重症肺炎通常被認為是需要收入icu的肺炎。關於重症肺炎尚未有公認的定義。在中華醫學會呼吸病學分會公布的cap 診斷和**指南中將下列症徵列為重症肺炎的表現:
①意識障礙; ②呼吸頻率》30次/min ③pao25d、機械通氣》4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎規定標準, 亦視為重症。
美國胸科學會(ats) 2023年對重症肺炎的診斷標準：主要診斷標準 ①需要機械通氣; ②入院48h 內肺部病變擴大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/l( 2mg/dl) 。次要標準:
①呼吸頻率》30 次/min;②
pao2/fio2 2023年ats 和美國感染病學會( idsa) 制訂了新的《社群獲得性肺炎**指南》，對重症社群獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準：① 需要創傷性機械通氣 ② 需要應用公升壓藥物的膿毒性血症休克。
次要標準包括：①呼吸頻
率》30 次/min; ② 氧合指數( pao2/fio2) 20 mg/dl）⑥白細胞減少症（wbc計數＜4×109 /l）⑦血小板減少症（血小板計數＜100×109 /l）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復甦。符合1條主要標準，或至少3項次要標準可診斷。
重症醫院獲得性肺炎（shap）的定義與scap相近。2005 年ats 和美國感染病學會( idsa) 制訂了《**hap, vap, hcap 處理指南》。指南中界定了hcap 的病人範圍:
在90d 內因急**染曾住院≥2d; 居住在醫療護理機構; 最近接受過靜脈抗生素**、化療或者30d 內有感染傷口**; 住過一家醫院或進行過透析**。因為hcap患者往往需要應用針對多重耐藥(mdr)病原菌的抗菌藥物**，故將其列入hap 和vap 的範疇內。
【臨床表現】重症肺炎可急性起病，部分病人除了發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統症狀外，可在短時間內出現意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統表現。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統症狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重症肺炎的標準。
在急診門診遇到的主要是重症cap患者，部分是hcap患者。重症cap的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現簡述如下：
⑴肺炎鏈球菌為重症cap最常見的病原體，佔30%~70%。呼吸系統防禦功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸菸可造成纖毛運動受損，導致區域性防禦功能下降。
充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進的病人可發生暴發性的肺炎鏈球菌肺炎。多發性骨髓瘤、低丙種球蛋白血症或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。
典型的肺炎鏈球菌肺炎表現為肺實變、寒戰，體溫大於39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多見於原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現隱匿，常缺乏典型的臨床症狀和體徵。
典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部ⅹ線表現為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合併菌血症。肺炎鏈球菌合併菌血症的死亡率為30%~70%，比無菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎為重症cap的乙個重要病原體。在流行**冒時期，cap中金葡菌的發生率可高達25%，約50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血症較普遍，死亡率為64%。
胸部ⅹ線檢查常見密度增高的實變影。常出現空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發肺膿腫和膿胸。mrsa（耐甲氧西林金葡菌）為cap中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應選用萬古黴素**。
⑶革蘭氏陰性菌cap 重症cap中革蘭氏陰性菌感染約佔20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的cap約佔1%~5%，但其臨床過程較為危重。易發生於酗酒者、慢性呼吸系統疾病病人和衰弱者，表現為明顯的中毒症狀。
胸部x線的典型表現為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達40%~50%。
⑷非典型病原體在cap中非典型病原體所致者佔3%~40%。大多數研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致cap中佔首位，在**中佔2%~30%，肺炎衣原體佔
6%~22%，嗜肺軍團菌佔2%~15%。但是肺炎衣原體感染所致的cap，其臨床表現相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部症狀，其
他可有鼻竇炎、氣道反應性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的症狀較重，有時可為致死性的。
肺炎衣原體培養、dna檢測、pcr、血清學（微螢光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺炎佔重症cap病例的12%~23%，僅次於肺炎鏈球菌，多見於男性、年邁、體衰和抽菸者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。軍團菌肺炎的潛伏期為2~10天。
病人有短暫的不適、發熱、寒戰和間斷的乾咳。肌痛常很明顯，胸痛的發生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道症狀表現顯著，噁心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。
不少病人還有肺外症狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血症，此項檢查有助於軍團菌肺炎的診斷和鑑別診斷。
軍團菌肺炎的胸部ⅹ線表現特徵為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或瀰漫性肺浸潤。有時難以與ards區別。胸腔積液相對較多。
此外，20%~40%的病人可發生進行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。
⑸流感嗜血桿菌肺炎約佔cap病例的8%~20%，老年人和copd病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發病者有發熱、咳嗽、咳痰。copd病人起病較為緩慢，表現為原有的咳嗽症狀加重。
嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或侷限的幹、濕性羅音，但大片實變體徵者少見。胸部x線表現為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。
[6]卡氏孢子蟲肺炎（pcp） pcp僅發生於細胞免疫缺陷的病人，但pcp仍是一種重要的肺炎，特別是hiv感染的病人。pcp常常是診斷aids的依據。pcp的臨床特徵性表現有乾咳、發熱和在幾周內逐漸進展的呼吸困難。
病人肺部症狀出現的平均時間為4周，pcp相對進展緩慢可區別於普通細菌性肺炎。pcp的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，cd4淋巴細胞減少，低氧血症，胸部x線片顯示雙側間質浸潤，有高度特徵的「毛玻璃」樣表現。
但30%的胸片可無明顯異常。pcp為唯一有假陰性胸片表現的肺炎 。
【輔助檢查】
1.病原學：
⑴診斷方法包括血培養、痰革蘭氏染色和培養、血清學檢查、胸水培養、支氣管吸出物培養、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經皮肺穿刺活檢、經過防汙染毛刷（psb）經過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（bal）。
①血培養一般在發熱初期採集，如已用抗菌藥物**，則在下次用藥前採集。取樣以無菌法靜脈穿刺，防止汙染。**每次10~20ml，嬰兒和兒童0.
5~5ml。血液置於無菌培養瓶中送檢。24小時內採血標本3次，並在不同部位採集可提高血培養的陽性率。
在大規模的非選擇性的因cap住院的病人中，抗生素**前的血細菌培養陽性率為5%-14%，最常見的結果為肺炎球菌。假陽性的結果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。
抗生素**後血培養的陽性率減半，所以血標本應在抗生素應用前採集。但如果有菌血症高危因素存在時，初始抗生素**後血培養的陽性率仍高達15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏
陰性桿菌，這幾種細菌培養的陽性率高，重症肺炎時每一位病人都應行血培養，這對指導抗生素的應用有很高的價值。另外，細菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細胞減少的病人也易於有菌血症，也應積極行血培養。
②痰液細菌培養囑病人先行漱口，並指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經氣管吸引術或支氣管鏡吸引獲得標本。標本收集在無菌容器中。
痰量的要求，普通細菌＞1ml,真菌和寄生蟲3~5ml, 分支桿菌5~10ml。標本要盡快送檢，不得超過2小時。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。
在培養前必須先挑出膿性部分塗片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標本是否合格。鏡檢鱗狀上皮＞10個/低倍視野就判斷為不合格痰，即標本很可能來自口咽部而非下呼吸道。多核細胞數量對判斷痰液標本是否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細胞的出現提示來自下呼吸道的可能性大。
痰液細菌培養的陽性率各異，受各種因素的影響很大。痰液培養陽性時需排除汙染和細菌定植。與痰塗片細菌是否一致、定量培養和多次培養有一定價值。
在氣管插管後立即採取的標本不考慮細菌定植。痰液培養結果陰性也並不意味著無意義：合格的痰標本分離不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是排除這些病原菌感染的強有力的證據。
革蘭氏染色陰性和培養陰性應停止針對金葡菌感染的**。
③ 痰塗片染色痰液塗片革蘭氏染色可有助於初始的經驗性抗生素**，其最大優點是可以在短時間內得到結果並根據染色的結果選用針對革蘭氏陽性或陰性細菌的抗生素；塗片細菌陽性時常常預示著痰培養陽性；塗片細菌與培養出的細菌一致時，可證實隨後的痰培養出的細菌為致病菌。結核感染時抗酸染色陽性。真菌感染時痰塗片可多次查到黴菌或菌絲。
痰液塗片在油鏡檢查時見到典型的肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。
④其他在軍團菌的流行地區或有近期2周旅行的病人，除了常規的培養外，需要用緩衝碳酵母浸膏作軍團菌的培養。尿抗原檢查可用肺炎球菌和軍團菌的檢測。對於**肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特異性90%，不受抗生素使用的影響。
對軍團菌的檢測，在發病的第一天就可陽性，並持續數週，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏診。快速流感病毒抗原檢測陽性可考慮抗病毒**。肺活檢組織細菌培養、病理及特殊染色是診斷肺炎的金標準。
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