最新中國帕金森病**指南（第三版）
2014-07-28作者：中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組
帕金森病（parkinson』sdisease）是一種常見的中老年神經系統退行性疾病，主要以黑質多巴胺能神經元進行性退變和路易小體形成的病理變化，紋狀體區多巴胺遞質降低、多巴胺與乙醯膽鹼遞質失平衡的生化改變，震顫、肌強直、動作遲緩、姿勢平衡障礙的運動症狀和嗅覺減退、便秘、睡眠行為異常和抑鬱等非運動症狀的臨床表現為顯著特徵。
我國65歲以上人群總體患病率為1700/10萬，並隨年齡增長而公升高，給家庭和社會都帶來了沉重的負擔。近些年來，無論是對帕金森病發病機制的認識以及對早期診斷生物學標誌物的發現，還是對其**方法和手段的探索，都有了顯著的進步。國外尤其是歐美國家的帕金森病**指南給予了我們很好的啟示和幫助。
中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組在2023年和2023年分別制定了第
一、二版中國帕金森病**指南，對規範和優化我國帕金森病的**行為和提高**效果均起到了重要的作用。近5年來，國內、外在該**領域又有了一些**理念的更新和**方法的進步。
為了更好地適應其發展以及更好地指導臨床實踐，我們現對中國帕金森病**指南第二版進行必要的修改和更新。
1. **原則
1.1 綜合**
每一例帕金森病患者都可以先後或同時表現出運動症狀和非運動症狀，但在整個病程中都會伴有這兩類症狀，有時會產生多種非運動症狀。不僅運動症狀影響了患者的工作和日常生活能力，非運動症狀也明顯干擾了患者的生活質量。因此，我們應該對帕金森病的運動症狀和非運動症狀採取全面綜合的**。
**方法和手段包括藥物**、手術**、運動**、心理疏導及照料護理等。藥物**為首選，且是整個**過程中的主要**手段，手術**則是藥物**的一種有效補充。目前應用的**手段，無論是藥物或手術**，只能改善患者的症狀，並不能阻止病情的發展，更無法**。
因此，**不僅要立足當前，並且需要長期管理，以達到長期獲益。
1.2 用藥原則
疾病的運動症狀和非運動症狀都會影響患者的工作和日常生活能力，因此，用藥原則應該以達到有效改善症狀、提高工作能力和生活質量為目標。我們提倡早期診斷、早期**，不僅可以更好地改善症狀，而且可能會達到延緩疾病進展的效果。
應堅持「劑量滴定」以避免產生藥物的急性***，力求實現「盡可能以小劑量達到滿意臨床效果」的用藥原則，避免或降低運動併發症尤其是異動症的發生率，事實證明我國帕金森病患者的異動症發生率明顯低於國外的帕金森病患者。
**應遵循循證醫學的證據，也應強調個體化特點，不同患者的用藥選擇需要綜合考慮患者的疾病特點（是以震顫為主，還是以強直少動為主）和疾病嚴重程度、有無認知障礙、發病年齡、就業狀況、有無共病、藥物可能的***、患者的意願、經濟承受能力等因素，盡可能避免、推遲或減少藥物的***和運動併發症。
進行抗帕金森病藥物**時，特別是使用左旋多巴時不能突然停藥，以免發生撤藥惡性症候群。
2. 藥物**
根據臨床症狀嚴重度的不同，可以將帕金森病的病程分為早期和中晚期，即將hoehn-yahr1~2.5級定義為早期，hoehn-yahr3~5級定義為中晚期。以下我們分別對早期和中晚期帕金森病提出具體的**意見。
2.1 早期帕金森病的**
疾病一旦發生將隨著時間的推移而漸進性加重，有證據提示在疾病早期階段的病程進展較後期階段要快。因此，一旦早期診斷，即應盡早開始**，爭取掌握疾病的修飾時機，對今後帕金森病的整個**成敗起關鍵性作用。
早期**可以分為非藥物**（包括認識和了解疾病、補充營養、加強鍛鍊、堅定戰勝疾病的信心以及社會和家人對患者的理解、關心與支援）和藥物**。一般疾病初期多予單藥**，但也可採用優化的小劑量多種藥物（體現多靶點）的聯合應用，力求達到療效最佳、維持時間更長而運動併發症發生率最低的目標。
藥物**包括疾病修飾**藥物和症狀性**藥物。疾病修飾**藥物除了可能的疾病修飾作用外，也具有改善症狀的作用；症狀性**藥物除了能夠明顯改善疾病症狀外，部分也兼有一定的疾病修飾作用。
疾病修飾**的目的是延緩疾病的進展。目前，臨床上可能有疾病修飾作用的藥物主要包括單胺氧化酶b型（mao-b）抑制劑和多巴胺受體（dr）激動劑等。mao-b抑制劑中的司來吉蘭+維生素e（datatop）和雷沙吉蘭（adagio）臨床試驗可能具有延緩疾病進展的作用；dr激動劑中的普拉克索calm-pd研究和羅匹尼羅real-et研究提示其可能具有疾病修飾的作用。
大劑量（1200mg/d）輔酶q10的臨床試驗也提示其可能具有疾病修飾的作用。
2.1.1 首選藥物原則（圖1）
1.早髮型患者，在不伴有智慧型減退的情況下，可有如下選擇：
非麥角類dr激動劑；
mao-抑制劑；
金剛烷胺；
複方左旋多巴；
複方左旋多巴+兒茶酚-o甲基轉移酶（comt）抑制劑。
首選藥物並非按照以上順序，需根據不同患者的具體情況而選擇不同方案。若遵照美國、歐洲的**指南應首選方案①、②或⑤；若患者由於經濟原因不能承受**格的藥物，則可首選方案③；若因特殊工作之需，力求顯著改善運動症狀，或出現認知功能減退，則可首選方案④或⑤；也可在小劑量應用方案①、②或③時，同時小劑量聯合應用方案④。對於震顫明顯而其他抗帕金森病藥物療效欠佳的情況下，可選用抗膽鹼能藥，如苯海索（benzhexol）。
晚髮型或有伴智慧型減退的患者，一般首選複方左旋多巴**。隨著症狀的加重，療效減退時可新增dr激動劑、mao-b抑制劑或comt抑制劑**。盡量不應用抗膽鹼能藥物，尤其針對老年男性患者，因其具有較多的***。
2.1.2**藥物
抗膽鹼能藥：目前國內主要應用苯海索，劑量為1~2mg，3次/d。主要適用於伴有震顫的患者，而對無震顫的患者不推薦應用。
對<60歲的患者，要告知長期應用本類藥物可能會導致其認知功能下降，所以要定期複查認知功能，一旦發現患者的認知功能下降則應立即停用；對≥60歲的患者最好不應用抗膽鹼能藥。狹角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。
金剛烷胺：劑量為50~100mg，2~3次/d，末次應在下午4時前服用。對少動、強直、震顫均有改善作用，並且對改善異動症有幫助（c級證據）。
腎功能不全、癲癇、嚴重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。
複方左旋多巴（苄絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）：初始用量為62.5~125.
0mg，2~次/d，根據病情而逐漸增加劑量至療效滿意和不出現***的適宜劑量維持，餐前1h或餐後1.5h服藥。
以往多主張盡可能推遲應用，因為早期應用會誘發異動症；現有證據提示早期應用小劑量（≤400mg/d）並不增加異動症的發生。複方左旋多巴常釋劑具有起效快的特點，而控釋劑具有維持時間相對長，但起效慢、生物利用度低，在使用時，尤其是2種不同劑型轉換時需加以注意。活動性消化道潰瘍者慎用，狹角型青光眼、精神病患者禁用。
dr激動劑：目前大多推崇非麥角類dr激動劑為首選藥物，尤其適用於早髮型帕金森病患者的病程初期。因為，這類長半衰期製劑能避免對紋狀體突觸後膜的dr產生「脈衝」樣刺激，從而預防或減少運動併發症的發生。
激動劑均應從小劑量開始，逐漸增加劑量至獲得滿意療效而不出現***為止。
dr激動劑的***與複方左旋多巴相似，不同之處是它的症狀波動和異動症發生率低，而體位性低血壓、腳踝水腫和精神異常（幻覺、食慾亢進、性慾亢進等）的發生率較高。dr激動劑有2種型別，麥角類包括溴隱亭（bromocriptine）、培高利特（pergolide）、a-二氫麥角隱亭（dihydroergocryptine）、卡麥角林（cabergoline）和麥角乙脲（lisuride）；非麥角類包括普拉克索（pramipexole）、羅匹尼羅（ropinirole）、吡貝地爾（piribedil）、羅替戈汀（rotigotine）和阿朴嗎啡（apomorphine）。麥角類dr激動劑可導致心臟瓣膜病變和肺胸膜纖維化，因此，目前已不主張使用，其中培高利特在國內已停用。
目前國內上市多年的非麥角類dr激動劑有：
吡貝地爾緩釋劑：初始劑量為50mg，每日1次，易產生副反應患者可改為25mg，每日2次，第2周增至50mg，每日2次，有效劑量為150mg/d，分3次口服，最大劑量不超過250mg/d；
普拉克索：有2種劑型：常釋劑和緩釋劑。
常釋劑的用法：初始劑量為0.125mg，每日3次（個別易產生副反應患者則為1~2次），每週增加0.
125mg，每日3次，一般有效劑量為0.50~0.75mg，每日3次，最大劑量不超過4.
5mg/d。緩釋劑的用法：每日的劑量與常釋劑相同，但為每日1次服用。
即將上市的非麥角類dr激動劑有：
羅匹尼羅：初始劑量為0.25mg，每日3次，每週增加0.75mg至每日3mg，一般有效劑量為每日3~9mg，分3次服用，最大日劑量為24mg；
羅替戈汀：初始劑量2mg，每日1次，每週增加2mg，一般有效劑量早期患者為每日6~8mg，中晚期患者為8~16mg。
國內上市多年的麥角類dr激動劑有：
溴隱亭： 0.625mg，每日1次，每隔5天增加0.625mg，有效劑量3.75~15.00mg/d，分3次口服；
a-二氫麥角隱亭： 2.5mg，每日2次，每隔5天增加2.
5mg，有效劑量30~50mg/d，分3次口服。上述5種藥物之間的劑量轉換為：吡貝地爾：
普拉克索：羅匹尼羅：溴隱亭：
α-二氫麥角隱亭=100：1：5：
mao-b抑制劑：主要有司來吉蘭（selegiline）和雷沙吉蘭（rasagiline），其中司來吉蘭有常釋劑和口腔黏膜崩解劑。司來吉蘭（常釋劑）的用法為2.
5~5.0mg，每日2次，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上應用，以免引起失眠，或與維生素e2000u合用（datatop方案）；口腔黏膜崩解劑的吸收、作用、安全性均好於司來吉蘭常釋劑，用量為1.25~2.
50mg/d。雷沙吉蘭的用量為1mg，每日1次，早晨服用。胃潰瘍者慎用，禁與5-羥色胺再攝取抑制劑（ssri）合用。
comt抑制劑：在疾病早期首選複方左旋多巴+comt抑制劑如恩他卡朋雙多巴片（為恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴復合製劑，按左旋多巴劑量不同分成4種劑型）**，不僅可以改善患者症狀，而且有可能預防或延遲運動併發症的發生。
康復治療對早期帕金森病運動症狀療效分析
作者 孫玲 健康之路 醫藥研究 2015年第01期 摘要 目的 研究分析 是否能延緩早期帕金森病運動症狀的進展。方法 整理收集2012年2月 2013年6月期間我院門診及住院收治的帕金森病患者38例，隨機分為 組及對照組，評估統一帕金森病評定量表 updrs 中updrs updrs 及左旋多巴服用...
帕金森病全程管理專案商業計畫書
帕金森病全程管理專案 商業計畫書 專案名稱 帕金森病全程管理專案商業計畫書 編制單位 成都中哲企業管理諮詢 引言 某帕金森病全程管理專案商業計畫書 充分地展示了公司的基本情況 產品與技術 行業及市場分析 競爭對手分析 商業模式 運營策略 公司戰略 公司管理 融資計畫 財務 與分析 風險分析及控制等內...
帕金森病的晚期症狀,這些知識你都明白嗎
帕金森病在早期的時候症狀並不明顯，有的早期症狀還容易被人們誤判，這可能會錯過最佳 時機，然後病情就會不斷的發展嚴重，等到帕金森病到晚期的時候通常會有以下症狀 1 運動障礙或運動不能，進行隨意運動啟動困難運動減少，自發 自動運動減少，運動幅度減少。運動徐緩 隨意運動執行緩慢。患者運動遲緩，隨意動作減少...