③母子父子家庭である はい（同居親族有無④両親が別居中単身赴任その他
⑤両親がいない世帯
⑥祖父母の狀況
父方の祖父母同居別居（住所： 番地 ） 不存在母方の祖父母同居別居（住所： 番地 ） 不存在⑦就學前のきょうだいの狀況
保育所認定こども園に入所中（保育所名
幼稚園に入園中（預かり保育の利用有無有無 ）い る 障害児である 有 （症狀無
【障害手帳等の有無】 有（療育手帳 ａ ｂ ｃ 障害手帳級） 無家庭內保育（理由
いない⑧育児休業の期間平成年月日 ～ 平成年月日⑨出產予定日平成年月日
問４．きょうだいで同時に保育施設を利用申請した方にお聞きします。
①もし希望する施設に１人しか入所できない場合はどうしますかア.どちらも入所しない
イ.入れる子だけでも入所する（優先順位(名前※クラスの空き狀況により、ご希望に沿えない場合もあります。
②もし別々の施設に入所することになった場合はどうしますかア.入所する
イ.入所しない
問５．待機児童調查にご協力ください。 ※回答は保育所入所判定には影響しません。
もし施設に入所できなかった場合記號に○）
ア.育児休暇を延長する
イ.他の保育所に申し込む
ウ.認可外保育施設（託児所等）を利用する
エ.祖父母等に保育を頼む
オ.その他