申請人姓名
年齡性別
籍貫職業或職務
與死亡員工關係
住址死亡員工
姓名年齡
性別籍貫
到職（工）時間
工資及津貼總數
死亡經過
適用條文
請發撫卹款數
撫卹金個月總計元
扣除勞保給付計實付元
死亡證書保證
保證人姓名
職ｐａｇｅ １業
與申請人關係
身份證字型大小 地
址輔保商號 店
東與申請人關係
營業證字型大小 地
址總經理簽章
服務單位主管
人事部門
財務部門
簽章申請人：
身份證字型大小：
年月日備註：①遺族申請撫卹者，應向人事部門請領申請表，照式填明呈核。
②主管人員應嚴加審核。
③保證人應以死亡員工之同事或殷實輔保為限。
④本表一式三份，乙份存服務單位，乙份存財務部門，乙份呈報總公司。
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