《內科學》第8版重點總結
慢性支氣管炎&慢性阻塞性肺疾病
慢性支氣管炎chronic bronchitis：咳嗽、咳痰、喘息，慢性反**作，冬天寒冷時加重，回暖時緩解。**有吸菸、職業粉塵、化學物質、大氣汙染、感染。
急性發作期有散在乾濕囉音於背部和肺底。臨床分三期：急性發作期（一周內出現膿性痰，或伴炎症表現，或咳痰喘症狀之一加劇），慢性遷延期（咳痰喘症狀遷延不癒乙個月以上），臨床緩解期（症狀基本消失兩個月以上）。
診斷依據：咳、痰、喘、症狀，每年三個月，持續兩年以上，排除其他疾患，或有明確客觀檢查依據（x線，肺功能）。鑑別「愛惜闊小姐」（肺癌、矽肺、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺結核）。
急性發作期**：控制感染、祛痰鎮咳、解痙平喘。
阻塞性肺氣腫obstructive emphysema：吸菸、感染、大氣汙染有害因素，氣道彈性減退，氣道壁破壞。呼吸困難（逐漸加重），桶狀胸，呼吸運動減弱，叩診過清音，肺下界肝濁音界下移，心音遙遠。
x線垂位心，ecg肢體導聯低電壓，肺功檢查功能殘氣量frv、殘氣量rv、肺總量tlc均公升高，rv/tlc>40%。
慢性阻塞性肺病copd：氣道阻塞，慢性炎症性反應，氣流受限不完全可逆（吸入支氣管舒張劑後fev1<80%預計值，fev1/fvc<70%）。
標誌性症狀是逐漸加重的呼吸困難。聽診呼氣延長。
copd診斷標準：
①中年發病，長期吸菸史，慢性咳嗽咳痰緩慢進展
②肺氣腫徵
③活動時氣促，呼吸困難
④不完全可逆性氣流受限：支舒藥後fev1/fvc<70%， fev1<80%預計值
⑤排除其他疾病所致
copd分級：fev1>80%預計值，fev1/fvc<70%為輕度copd，fev1>50%中度，fev1>30％重度，fev1<30%或呼衰極重度。
分期：穩定期（**：戒菸、支氣管舒張藥:抗膽鹼或β2受體激動劑+激素或茶鹼類、祛痰藥、長期家庭氧療ltot），
急性加重期exacerbation(感染引發，併發呼衰和右心衰，應另外給予低流量氧療和抗生素)。
慢性阻塞性肺病與慢性肺源性心臟病聯絡緊密，故本章同肺心病乃是絕對的重點，考試經常會出病例分析。一般的病例都是病史很長，由慢性支氣管炎逐步發展成肺氣腫、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性腦病，而且還會合併一些水、電解質紊亂和酸鹼失衡，所以要求有較強的綜合分析的能力才能答滿分。連線本節知識的主線是其病理變化，所以掌握了本病的發生、發展過程對於理解、記憶本章內容有很大幫助。
下面歸納一下本節重點內容：
（1）copd的分期和診斷標準，以及慢性支氣管炎與支氣管哮喘的鑑別診斷；
（2）肺功能檢查對於阻塞性肺氣腫診斷的意義；
chapter 4 支氣管哮喘asthma
慢性過敏反應炎症，氣道高反應性，可逆性氣流受限。反**作性喘息（典型，日輕夜重，瀰漫性哮鳴音，呼氣相為主）、胸悶、頑固性咳嗽。痰液檢查（嗜酸性粒細胞，哮喘珠），肺功能檢查（fev1、pef和它們的晝夜變異率），動脈血氣分析（輕度哮喘pao2降低paco2下降，重症哮喘pao2降低paco2上公升、伴呼酸代酸中毒）。
診斷依據：喘息症狀、呼氣相哮鳴音、症狀可緩解、排除其他疾病、不典型者至少滿足一項（①支氣管激發試驗陽性②支氣管舒張試驗陽性③pef晝夜變異率≥20%）。鑑別心源性哮喘（左心衰竭，心臟病史，粉紅色泡沫痰，禁用腎上腺素和嗎啡）。
支氣管舒張藥：β2受體激動劑（速效沙丁胺醇、特布他林，霧化控制哮喘急性發作）、茶鹼類、抗膽鹼類。
哮喘急性發作的**：
「兩鹼激素，氧療激動」——氨茶鹼、抗膽鹼能類、糖皮質激素、氧療、β2受體激動劑
重度哮喘發作（哮喘持續狀態）的搶救：
「一補二糾氨茶鹼、氧療兩素興奮劑」
補液、糾正酸中毒、糾正電解質紊亂、氨茶鹼靜脈滴注、氧療、糖皮質激素、抗生素、β2受體興奮劑霧化吸入
一般不出大題，重點看一下鑑別診斷和**原則（知道藥物有哪些類）。另外，哮喘持續狀態的**原則也要熟悉，有時候會考簡答題。
chapter 5 支氣管擴張bronchiectasis
管腔形成不可逆的擴張、變形。有童年病史。慢性咳嗽、咳大量濃痰、反覆咯血。
乾性支擴（只有反覆咯血，無咳嗽咳痰）。病變部位固定而持久的侷限性溼囉音，杵狀指。x線（囊性擴張——環狀透光陰影、蜂窩狀、液平面），hrct（確診：
柱狀，囊狀）。鑑別慢支、肺膿腫、肺結核、支氣管肺癌、先天性支氣管囊腫。
一般不會考，可以看一下其臨床表現還有x線特點。
chapter 6 肺部感染性疾病
肺炎pneumonia：
社群獲得性肺炎cap（社群內感染，排除醫院內感染-肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、軍團菌、支原體、衣原體等），醫院獲得性肺炎hap（無社群內感染，入院48h後發生，包括出院後-銅綠假單胞菌、腸桿菌、mrsa、厭氧菌）。
鑑別：1.肺結核 2.肺癌 3.急性肺膿腫 4.肺血栓栓塞症 5.非感染性肺部浸潤（纖維化、水腫、不張等）
細菌性肺炎：多因肺炎鏈球菌，症狀急起高熱、寒戰、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛，肺實變（叩診呈濁音、觸覺語顫增強、支氣管呼吸音），分4期：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期。
人衛五年制八版44頁的各種病原體所致肺炎特點要留意，考選擇。
cap診斷：
1 胸部x片：片狀，斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液（主要影像證據）
2 新出現咳嗽、咳痰或原有症狀加重，並出現膿性痰，伴或不伴胸痛（主要症狀）
3 發熱≥38℃（體徵）
4 肺實變體徵，溼囉音（體徵）
5 wbc>10×109/l或<4×109/l，伴或不伴核左移（血象）
以上①＋②～⑤中任意一項，再排除其他非感染性疾病。
重症肺炎標準：
①有創通氣；中毒性休克需用血管收縮劑（呼吸、迴圈中度障礙）
②五低：低體溫；低血壓；氧合指數<250；低wbc；低plt（一般情況+血象）
③兩高：氣促≥30次/分；高氮血症（呼吸、迴圈指徵）
④兩改變：多肺葉浸潤；意識障礙（肺、腦改變）
符合①中的任1點，或②③④中的任3點可診斷為重症肺炎，收icu**。
抗菌**大原則： 普通肺炎：青黴素、一代頭孢
社群性耐藥（肺炎鏈球菌）肺炎：氟喹諾酮類（莫西沙星、吉公尺沙星、左氧氟沙星）
老年人肺炎：氟喹諾酮類、二三代頭孢
重症肺炎：β-內醯胺類+大環內酯類/氟喹諾酮類
肺炎普通型：二三代頭孢、β-內醯胺類、氟喹諾酮類、碳氫黴烯類（抗假單胞菌）
醫院性重症肺炎：氟喹諾酮類+抗假單胞菌藥物（mrsa：萬古黴素、**拉寧、利奈唑胺）
抗菌時間：5-10d
停藥標準/臨床穩定標準：(5項生命體徵+2項一般情況)
①體溫t≤37.8 ②心率p≤100/min ③呼吸r≤24/min ④血壓pa≥90mmhg ⑤血氧sao2≥90%
⑥進食良好 ⑦精神良好
抗菌72h無改善考慮：（通用abcd2原則）
antibiotic-藥物未達或耐受 bacterial-菌不對藥（病毒？真菌？結核？） complex-病情**或併發症
d1：diagnosis-診斷錯誤（非感染？） d2：drug-藥物熱
掌握「社群獲得性肺炎」和「醫院獲得性肺炎」的概念，還有一些常見肺炎的典型症狀、x線徵象和首選的抗生素（書上應該有乙個總結**）。肺炎球菌肺炎的臨床表現和**原則比較重要，但一般不會出大題。
肺膿腫lung abscess：多種病原菌，肺組織壞死液化，由肉芽組織包繞。高熱、寒戰、咳嗽、咳痰（粘液痰和膿性痰）。
厭氧菌感染有膿臭痰。x線：肺實質圓形空洞，含氣液平面。
**原則：抗生素控制感染，痰液引流。
不是重點，熟悉一下臨床表現、x線特點和**原則就可以了。
chapter 7 肺結核pulmonary tuberculosis
結核菌飛沫傳染。臨床型別：原發綜合症（原發灶、引流淋巴管、鄰近淋巴結的結核性炎症），血行播散型（結核菌破潰至血管）、浸潤性、乾酪性肺炎、結核球、慢纖空。
koah現象：再感染與初感染反應不同。
長期低熱、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、氣急、肩胛間區聞及細溼囉音（好發上葉尖後段）。病原學檢查：痰塗片檢查，結核菌培養。
結核菌素ppd試驗（區域性硬結直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm中陽性，>20mm或有水皰、壞死則為強陽性，有假陰性）。鑑別「直言愛闊農」（慢性支氣管炎、肺炎、肺癌、支氣管擴張、肺膿腫）
抗結核化療：
1 化療藥物——異煙肼inh：抑制dna合成，阻礙細胞壁合成。不良反應神經系統症狀。
利福平rfp：抑制rna聚合酶。不良反應胃腸不適、肝損害。
吡嗪醯胺pza：殺滅吞噬細胞內、酸性環境中的結核菌。肝毒性。
鏈黴素sm：抑制蛋白合成。不可逆第8對腦神經損害（聽覺毒性）。
乙胺丁醇emb：抑制rna合成。球後視神經炎。
2 短程化療——6～9個月，必須有異煙肼和利福平
原則：早期、聯合、適量、規則、全程
初治方案：2hrz/4hr 或 2hrze（s）/4hr
咯血的處理：（也可參考rabsdis止血總原則）
1 痰血或小量咯血：ab（休息止咳，口服止血藥）
2 中量或大量咯血：abs（臥床患側，止血劑垂體後葉素，支氣管動脈栓塞）
3 大咯血搶救措施：abbis（暢通氣道，止血劑，輸血，介入——纖支鏡下球囊壓迫止血，手術切除）
比較重要。要掌握其臨床型別病原學檢查、結核菌素試驗的結果判定（尤其要知道陰性結果的意義）、併發症和化療的原則（對於一線藥物要掌握其不良反應）。另外注意乙個名詞解釋：
koch現象，熟悉一下咯血的處理方法和**失敗的原因，本節就算基本掌握了。
chapter 8 肺癌lung cancer
**型肺癌（鱗癌和sclc多見），周圍型肺癌（腺癌多見）。
小細胞肺癌sclc，非小細胞癌nsclc（鱗癌、腺癌、大細胞癌）。
肺癌臨床表現：
*咳嗽、血痰、咯血、氣短、喘鳴、發熱、體重下降。
*胸痛、吞嚥困難、聲音嘶啞、胸水、上腔靜脈阻塞症候群、horner症候群（注意這兩個名解！horner症候群：肺尖部肺癌，頸部交感神經）
培訓策劃說明書第八版
人力資源管理諮詢說明書 企業管理培訓專案 開發與策劃 天行管理文化傳播 諮詢部 顧軍玉 簡要目錄 一 引言 2 二 培訓策劃模型 3 三 設計分析 4 四 資料收集 6 五 專案方案 8 六 組織結構 10 七 課程設計 12 八 培訓實施 13九 效果驗證 14 一 引言 在知識經濟時代，越來越多...
課後習題標準答案機械設計第八版
第三章機械零件的強度 習題答案 3 1某材料的對稱迴圈彎曲疲勞極限，取迴圈基數，試求迴圈次數n分別為7 000 25 000 620 000次時的有限壽命彎曲疲勞極限。解 3 2已知材料的力學效能為，試繪製此材料的簡化的等壽命壽命曲線。解 得，即根據點，按比例繪製該材料的極限應力圖如下圖所示 3 4...
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